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1、慢性肾小球肾炎肾盂肾炎,慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis) 慢性硬化性肾小球肾炎 (chronic sclerosing glomerulonephritis),概述 病因和发病机理 病理变化 临床与病理联系 结局,各种类型肾小球肾炎发展到晚期的结果。 1.病变的特点：大量的肾小球纤维化、硬化。 2.主要症状：慢性肾功能衰竭。大部分病人 过去有肾炎病史，少部分病人起病缓慢，无明显自觉症状，发现时已为晚期。,概述,1. 肾小球炎性疾病持续发展，导致系膜细胞、系膜基质及纤维母细胞大量增生和纤维化。 2. 长期大量蛋白尿,使蛋白质沉积,引起肾小球硬化。 3. 大
2、量肾单位荒废，导致有功能的肾单位减少，使之处于高灌注和高滤过状态，最终使肾小球日趋硬 化。,发病机理,大体：“颗粒固缩肾” 光镜特点： 大量肾小球纤维化及玻璃样变，所属的肾小管也萎缩、纤维化、消失。 纤维组织收缩，使纤维化、玻璃样变的肾小球相互靠近集中，“肾小球集中现象”。 残留的肾单位代偿性肥大，肾小球体积增大。肾小管扩张。 间质纤维组织明显增生，多数淋巴细胞和浆细胞浸润。间质内小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄。,病理变化,慢性肾小球肾炎,玻璃样变 肾小球纤维化,弥漫性硬化性肾小球肾炎,弥漫性硬化性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,玻璃样变,临床病理联系,慢性肾炎综合征 1.尿：多尿、夜尿、低比重尿
3、、少尿、 无尿 2.高血压 肾素 3.贫血 促红素减少，骨髓抑制 4.氮质血症 肾衰,临床 多尿、夜尿，高血压，晚期致氮质血症、尿毒症 结局弥漫性硬化性肾炎预后极差，常缓慢进展到慢性肾功能衰竭而死于尿毒症。,肾盂肾炎 Pyelonephritis,定义 各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。以肾小管、肾盂和肾间质为主的化脓性炎症。,概 况,泌尿系统常见疾病 好发于女性，女、男比例约101，以育龄期女性发病率为高 泌尿道感染： 下尿路感染（尿道炎、膀胱炎） 上尿路感染（输尿管炎症、肾盂肾炎）,主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿,尿频、尿急、尿痛。分类 急性PN：急性化脓性间质
4、炎慢性PN：慢性间质炎伴肾实质 的破坏，硬化。,病因和发病机制,致病菌： 肠道为主，偶见真菌、原虫、病毒 革兰氏阴性：（95%）大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌 革兰氏阳性：（5 10%）葡萄球菌、粪链球菌、 肠球菌,病因和发病机制,感染途径 上行感染 为最常见的感染途径 血行感染 较少见 淋巴管感染 更少见 直接感染 外伤或邻近器官炎症直接 侵入泌尿系统,易感因素,易发生肾盂肾炎因素尿流不畅和尿路梗阻尿路畸形或功能缺陷器械使用机体免疫功能降低其他因素,易感因素,女性发病率高的因素尿道生理解剖差异尿道括约肌作用弱尿道与阴道、肛门邻近经期、性生活、妊娠期、产后影响,革
5、兰氏阴性菌为主，尤其大肠杆菌（6080），变形杆菌等 急性肾盂肾炎多为单一细菌感染，慢性肾盂肾炎常为混合感染,感染途径,血源性感染：细菌入血到肾，葡萄球菌多见，双肾受累 上行性感染：细菌上行到肾盂，引起肾盂和肾组织炎症，与大肠杆菌为主，单侧肾受累，最多见。,发 病 机 理,尿路阻塞尿液潴留，冲刷作用，损伤粘膜 膀胱三角区发育不良，膀胱功能紊乱等膀胱输尿管返流上行感染 糖尿病，激素等全身抵抗力下降 导尿，膀胱镜等医源性因素损伤粘膜、污染 性别因素：女性尿道短，近肛门，阴道，易受 污染，黄体酮使输尿管蠕动妊娠压迫输尿管,急性肾盂肾炎 Acute Pyelonephritis,细菌感染引起的肾间质、
6、肾盂和肾小管的急性化脓性炎症。,Acute Pyelonephritis,病理变化,肉眼： 肾肿大、充血，有黄色大小不等脓肿。 切面肾盂粘膜充血、出血，表面积脓。 镜下： 肾盂粘膜充血、水肿，炎细胞浸润 肾小管内充满脓细胞和细菌 肾间质内脓肿形成 肾小球炎细胞浸润,急性肾盂肾炎,肾并发肾盂肾炎和肾乳头环死 diabetic kidneys with pyelonephritis and papillary necrosis: 肾盏粘膜充血，实质肿胀，可见坏死灶及脓肿。,急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis: 肾包膜紧张，表面多个乳白色脓点。,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性肾
7、盂肾炎,急性肾盂肾炎 Acute pyelonephritis： 肾实质坏死，脓肿形成。,急性肾盂炎 acute pyelitis： 肾盂粘膜及粘膜下组织内大量中性粒细胞、单核细胞浸润，毛细血管扩张充血。,急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis：肾近曲小管上皮变性， 管内见大量中性粒细胞及菌团，间质及肾小球内亦可见粒细胞浸润。,急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis： 肾间质水肿，毛细血管扩张充血，肾小管内充满粒细胞及菌团。,急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis： 集合管上皮变性，管内充满脓液，间质水肿，炎细胞浸润。,急性肾盂肾炎 acute
8、pyelonephritis：远曲小管上皮变性， 内含嗜酸性颗粒，腔内充满脓液及菌团。间质炎细胞浸润。,临床病理联系,全身表现：起病急，发热，畏寒、WBC 局部表现：腰痛、肾区叩击痛 膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛 尿液的改变：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿,结局与合并症,积极合理治疗痊愈（大多数） 发病因素持续存在，治疗不当慢性肾盂肾炎。肾乳头坏死 合并症 肾盂积脓肾周围脓肿,病变特点：慢性间质性炎症、纤维化和疤痕形成， 伴肾孟和肾盏的纤维化和变形。是活动性炎 症与再生，纤维化和瘢痕形成交织进行所导 致的综合改变。慢性肾功能衰竭常见原因之一,慢性肾盂肾炎 Chronic Pyelonephritis
9、,多由急性转变而来。 原因： 急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底，不恰当 梗阻、返流因素持续存在，反复发作. 病变特点：肾小管和间质慢性活动性炎症，纤维化，瘢痕形成，肾盂、肾盏变形。,病理变化,大体：“瘢痕肾” 镜下：瘢痕区： 肾间质：纤维大量增生、炎细胞(淋,浆,单)浸润小血管：管腔狭窄，壁增厚。 肾小管：萎缩、坏死，纤维化。部分扩张，胶样管型，似甲状腺滤泡。 肾小球：萎缩、纤维化或玻变。 部分肾单位代偿性肥大。 肾盂粘膜：增厚、坏死、鳞化、炎细胞浸润。,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎 chronic pyelitis：肾盂组织充血水肿，大量浆细胞浸润。,慢
10、性肾盂肾炎 chronic pyelonephritis：大量肾小球纤维化、 少量残存的肾小管扩张，其内充满嗜酸性物质，间质慢性炎细胞浸润。,慢性肾盂肾炎 chronic pyelonephritis：集合管内见大量透明管型，间质大量淋巴细胞浸润。,慢性肾盂肾炎 chronic pyelonephritis：肾小球纤维化， 玻璃样变，残留正常肾小球肥大，间质内淋巴细胞浸润。,慢性肾盂肾炎急性变 acute deterioration of the chronic glomerulonephritis:肾表面凹凸不平，切面见黄色小脓肿。,慢性肾盂肾炎 Chronic pyelonephritis
11、：Masson染色，肾实质萎缩，纤维化。 残留肾小管扩张 ，上皮细胞萎缩、消失，腔内红染物潴留，似甲状腺样结构。,慢性肾盂肾炎 Chronic pyelonephritis： Masson 染色，肾小球囊纤维性肥厚，肾间质纤维组织增生伴炎细胞浸润。,慢性肾盂肾炎 chronic pyelonephritids: 大量肾小管萎缩消失，由纤维组织替代， 残留肾小管扩张，腔内有蛋白管型。间质内大量淋巴细胞浸润。,化脓性肾盂肾炎 suppurative pyelonephritis: 肾明显充血肿胀，表面见多数黄色小脓肿，并伴有凹陷性病变。,肾乳头坏死 papillary necrosis: 肾上极中
12、央肾盂乳头坏死， 形成境界清楚的三角形脓肿，盂粘膜充血。,临床表现,慢性肾盂肾炎一般症状50% 有急性病史乏力、低热、食欲不振、体重减轻部分无明显临床症状,临床表现,慢性肾盂肾炎泌尿系统症状腰酸、间歇性尿频、排尿不适肾小管损害症状,临床表现,慢性肾盂肾炎易复发性诱发因素存在肾盂肾盏或乳头部有疤痕形成长期使用抗菌素致耐药菌生长原浆菌株存在,临床病理联系,急性发作症状肾小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿。高血压：肾缺血肾素晚期：氮质血症、尿毒症等肾衰竭症状。,慢性PN的结局,治疗合理，及时控制发展，功能代偿不完全痊愈 单侧病变严重难控制切除 双侧广泛变高血压，肾功不全心衰，尿毒症,肾盂肾炎不同感染
13、途径的比较,上行感染 血源性感染 途径 泌尿道逆行 血液循环 病因 大肠杆菌G 葡萄球菌G 发病因素 梗阻逆流 脓毒血症，抵抗力 部位 单侧多 双侧多 病变特点 肾盂炎较重 肾小球或间质化脓性炎向皮质条索状蔓延 向髓质，肾盂蔓延,急、慢性肾盂肾炎的比较,急性PN 慢性PN 临床特点 发病急，病程短， 发病隐，病程长，病情较重 病情较轻，反复发作 病因 单一细菌感染 混合感染 发病机理 梗阻、返流 还与免疫反应、L型菌体有关 大体 肾肿大，充血，脓肿 肾固缩，不规则瘢痕 镜下 急性化脓性炎，脓肿 慢性炎伴肾纤维化，急性炎形成，肾小管积脓 胶样管型，肾球囊，同心层状纤维化 并发症 急性坏死性乳头炎
14、, 肾性高血压，心衰，肾盂积脓，肾周脓肿 尿毒症 预后 较好 较差,治 疗,一般治疗多饮水，增加尿量休息，对症处理易消化、高热量、含维生素丰富食物水、电解质平衡、能量补充寻找病因，祛除诱发因素,治 疗,抗感染治疗原则（1）选用对致病菌敏感的抗菌素（2）抗菌素在尿和肾脏内浓度高（3）选用对肾脏损害和副作用较小的药物（4）严重感染、混合感染和治疗无效时应联合用药,慢性肾小球肾炎的肾小球变化主要是( )A.肾小球纤维化、玻璃样变性 B.肾小球囊壁层上皮显著增生 C.肾小球周围纤维化，肾小球囊壁层增厚 D.肾小球毛细血管内皮增生，肾小球缺血 E.有大量新月体形成,慢性硬化性肾小球肾炎晚期发生高血压的主 要原因是( )A肾小球滤过率减少 B少尿 C肾小管重吸收增加 D肾素分泌增加 E高脂血症,尿毒症时贫血的主要原因是( )A大量血尿 B铁蛋白从尿中丢失 C细胞因子抑制骨髓 D大量蛋白尿 E促红细胞生成素不足,肾盂肾炎主要致病菌为( )A变形杆菌 B大肠杆菌 C产气杆菌 D葡萄球菌 E链球菌,急性肾盂肾炎的基本病变属于( ) A.纤维素性炎 B.卡他性炎 C.急性增生性炎 D.化脓性炎 E.变态反应性炎,急性肾盂肾炎的病变特征是( ) A.颗粒性固缩肾 B.肾梗死 C.新月体形成 D.肾球囊增厚，纤维化 E.肾间质中大量中性白细胞浸润,
