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1、,第六节 新型隐球菌脑膜炎,一、概念 新型隐球菌脑膜炎（cryptococcosis）是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是最常见的中枢神经系统真菌感染，病情重，病死率高。发病率低，临床表现与结核性脑膜炎颇相似，临床常被误诊为后者。,二、发病机制 新型隐球菌广泛存在于水果、奶类、土壤、黄蜂窝、鸟类的粪便中。鸽子饲养者患新型隐球菌感染要比一般人群高出几倍。隐球菌为条件致病菌，当宿主的免疫力低下时才会致病，该病原体的CNS感染可单,独发生，但常见于全身性免疫缺陷性疾病，慢性衰竭性疾病时，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、,类肉瘤病（sarcio
2、dosis）、结核病、糖尿病、肾病和红斑狼疮等。感染的最初部位是皮肤和粘膜，常经上呼吸道侵入体内。,三、病理 肉眼脑膜呈广泛性增厚，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜下脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，,在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见的隐球菌菌体，脑实质局部很少有炎症反应。 四、临床表现 （一）病程 起病隐袭，进展缓慢。,（二）临床表现 早期不规则低热或间歇性头痛，免疫功能低下的病人呈急性发病，发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状，明显的脑膜刺激征，颈强及Kernig征阳性；少数烦躁不安、人格改变、记忆衰退、意识模糊和痫性发作等。
3、,偶因较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等，颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩；蛛网膜粘连常累及听神经、面神经和动眼神经等；脑室系统梗阻出现脑积水。,（三）本病常呈进行性加重。 （四）预后 未经治疗者数月内死亡，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者，病人预后不良，极个别可自愈。,五、辅助检查 （一）脑脊液检查 脑脊液压力常增高，脑脊液有轻度或中度淋巴细胞增多，多为（10500）l06/L，常达1000106/L，蛋白含量增高，糖含量减少（其含量通常在1535mg/dl）。,离心沉淀CSF后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确诊；脑脊液细胞常规MGG染色可发现隐球菌。病人的尿
4、液、血、粪便、唾液和骨髓也可进行隐球菌培养，通常24天，最迟10天可有隐菌的菌落出现。,（二）头颅CT和MRI 帮助诊断较大的肉芽肿病灶或软化坏死灶，发现梗阻性脑积水等。 （三）肺部X线检查 多数可有肺门淋巴结病、斑片样或粟粒样浸润、空洞或胸膜渗出等异常，类似结核病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。,六、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 1、慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史； 2、慢性隐袭病程； 3、脑膜炎的症状和体征； 4、脑脊液中发现隐球菌。,（二）鉴别诊断 本病与结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液常规检查的结果非常相似，临床容易误诊，通过脑脊液病原体检查鉴别。,七、治疗 （一）抗真菌治疗
5、1、两性霉素B：目前药效最强的抗真菌药物。 2、氟康唑（Fluconazole）：口服吸收良好，血及脑脊液中药浓度高，对隐球菌脑膜炎有特效，,每日200400mg，每日1次口服，510天可达稳态血浓度，疗效一般612个月；副作用为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等；或用依曲康唑（itraconazole）200mg，2次/d，餐时口服。,3、5-氟胞嘧啶（flucytosine，5-FC）：与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差，易产生耐受性。,（二）对症及全身支持治疗 颅内压增高者可用脱水剂，脑积水者行侧脑室分流减压术，因病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，注意全身营养、全面护理、防治肺感染及泌尿系统感染。,
