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1、1康复科诊疗方案及方案优化22010 年中风康复诊疗方案中风（stroke）又称脑卒中或脑血管意外，是一组急性脑血管病。其定义为：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑功能障碍，持续时间大于 24 小时或死亡。中风包括脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血。1 1中风的康复评定中风的康复评定1.昏迷和脑损伤严重程度的评定：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS） GCS8 分为昏迷状态，属重度脑损伤；912 分为中度损伤；1315 分为轻度损伤。中国卒中患者神经功能评分标准。中国卒中患者神经功能评分标准（MESSS）评估内容得分评估内容得分意识（最大刺激 最佳反应）1.提问：
2、年龄；现在是几月份相差 2 岁或 2 个月都算正确都正确0一项正确1都不正确，进行以下检查2.两项指令（可示范）握拳、伸拳睁眼闭眼均完成完成一项3均不能完成，进行以下检查43.强烈局部刺激健侧肢体定向退让6定向肢体回缩7肢体伸直8无反应9水平凝视功能正常0侧方凝视功能障碍2面瘫上肢肌力度正常 0度不能抵抗外力 1度抬臂高于肩 2度平肩或以下 3度上肢与躯干夹角454度上肢与躯干夹角4550 度6手肌力度正常 0度不能紧握拳 1度握空拳能伸开 2度能曲指不能伸 3度能曲指不能及掌 4度指微动 50 度 6下肢肌力度正常 0度不能抵抗外力 1度抬腿 45 以上，踝或趾可动 23正常0轻瘫，可动1全
3、瘫2语言正常 0交谈有一定困难，需借助表情动作表达或流利但不易听懂，错语多2可简单交流，但复述困难，语言多迂回有命名障碍 5词不达意 6度抬腿 45 左右，踝或趾不能动 3度抬腿离床不足 45 4度水平移动不能抬高 50 度 6步行能力正常行走 0独立行走 5 米以上，跛行 1独立行走，需拐杖 2他人扶持下可以行走 3能自己站立，不能走 4坐不需支持，但不能站立 5卧床 62.运动功能评定Brunnstrom 六阶段评定：阶段：急性期，发病数日到两周，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪。阶段：发病约两周后，痉挛开始出现，无随意运动。阶段：发病两周到五周，可随意引起共同运动，痉挛加重。阶段：共同运动模式减弱
4、，开始出现分离运动，痉挛减弱。阶段：分离运动为主，痉挛明显减轻。阶段：共同运动完全消失，痉挛基本消失，协调运动大致正常。Brunnstrom 偏瘫运动功能简化评定表阶段 特点 上肢 手 下肢无随意运动无任何运动无任何运动无任何运动引起联合反应， 协同运动仅出现协同运动 模式仅有极细微的屈 曲仅有极少的随意 运动随意出现的协同 运动可随意发起协同 运动可有钩状抓握， 但不能伸指坐位和站立位有 髋、膝、踝的协 同性屈曲协同运动模式打 破，开始出现分 离运动痉挛减弱，开始 出现分离运动 手能置于腰后部 上肢前屈能侧捏及松开拇 指，手指能半随 意的、小范围伸 展坐位，可屈膝 90 以上，足可 向后滑动
5、，足跟 不离地的情况下490屈肘 90，前臂能旋 前、旋后踝能背屈肌张力逐渐恢复， 有分离精细运动基本脱离共同运 动，能完成复杂 的分离运动上 肢外展 90（肘 伸展，前臂旋后） 上肢前平举及 上举过头（肘伸 展）肘伸展位 前臂能旋前旋后用手能抓圆柱 状及球形物，但 不熟练能随意 全指伸开，但范 围大小不等健腿站，病腿可 先屈膝后伸髋； 伸直膝的情况下， 踝可背屈运动接近正常水 平运动协调近于正 常，手指指鼻无 明显辨距不良， 但速度比健侧慢 （5s）能进行各种抓 握全范围的伸 指可进行单指 活动，但比健侧 稍差协调运动大致正 常立位髋能外 展坐位髋可交 替的内外旋，并 伴有踝内外翻日常生活活
6、动能力（ADL）评定其他功能障碍评定：如感觉、认知、构音、心理等。二中风的康复治疗中风的康复治疗目标：通过 PT、OT、ST 为主的综合康复措施，最大限度的促进功 能障碍的改善，达到生活自理，提高生活质量，使其早日回归社会。适应症：病情稳定，合并症和并发症稳定和得到控制。有明显的持续性神经功能缺损，如运动、认知等障碍。有充分的认知功能可以完成学习活动。有充分的交流能力能和治疗师完成交流性活动。有耐受主动性康复训练的体质。禁忌症：病情过于严重或进行性加重中，如深昏迷、颅压过高等。伴有严重的合并症，如严重感染、心肌梗死等。5存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、高血压、急性肾功能不全、严重
7、的精神病等。（一）康复治疗分期康复治疗分期：1、急性期的康复治疗 发病后数日，应以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神知清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗。目的主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。（1）预防并发症 包括预防褥疮，呼吸道感染、泌尿系统及深部静脉炎等。近年发展的翻身床、交替充气气垫床比较实用。（2）预防关节挛缩、变形。如果制动超过 3 周，肌肉和关节的疏松结缔组织会变为致密结缔组织而易致关节挛缩变形。应采取以下措施：按摩：可促进血液、淋巴回流，防止或减轻浮肿，且对患肢也是一种运运感觉刺激，有利于恢复。按摩要轻柔、缓慢，
8、有节律地进行，作用中等深度不使用强刺激性手法，对肌张力高的肌群（如上肢屈机）用安抚性质的推摩，使其放松，而对肌张力低者如上肢伸肌，则予擦摩和揉捏。按摩可配合循经点穴以增疗效。被动运动：患者昏迷或其他原因（如严重合并症、全瘫等）在数日后仍不能开始床上的主动活动者，应作患肢关节的被动运动，每日两次上以，直于主动运动恢复。活动顺序由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，幅度从小至大以牵伸挛缩的肌肉，肌腱和关节周围组织，要多做与挛缩倾向相反的活动，特别是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指关节的伸展活动，6但切忌粗暴，因瘫痪早期肌张力低，关节周围肌肉松驰，暴力易造成软组织损伤，特别是肩关节周围的损伤；另外
9、，被动运动可与按摩交替或配合进行，并鼓励患者用健肢带动患肢作被动运动。体位治疗：在床上肢体宜置于抗痉挛体位。仰卧位时，上肢应采用：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢可放在枕头上。下肢采取：骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患腿下放置枕头或砂袋，其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋。为避免伸肌痉挛，膝关节稍垫起使微屈并向内，踝呈 90，足尖向上。多数患者的痉挛模式为上肢屈曲和下肢伸展，足下垂内翻，故不宜长时间仰卧，应学会与健侧或患侧卧位交替。健侧卧时，在患者的胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，大拇指与其余四指用布
10、卷或纸卷隔开；患腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上，髋膝自然屈曲，下肢不能外旋。踝关节尽量保持 90。健腿自然放置。患侧卧时，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，将患肩拉出，避免爱压和后缩，手指张开，掌面朝气上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。患腿在后，膝微屈，踝关节尽量保持 90。2、恢复期的康复治疗 一般病后 13 周（脑出血 23 周、脑血栓 1 周左右） ，意识转清，血压、脉博、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。脑血栓患者若发病时无意识障碍，仅有偏瘫，第二天便可进行。此期目的在于进一步恢复神经功能，争取达到7步行和生活自理。恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期。软瘫期指发病后数周内（平均 2
11、3 周） ，患者已意识清楚或仅有轻度障碍，生命体征稳定，但四肢的肌力和肌力张消失或很低，即 Brunnstrom期，此期治疗主要是利用各种方法恢复或提高肌张力，诱发肢体的主动运动。应鼓励患者在床上进行主动运动，这不仅可预防挛缩的产生，更重要的是使他们认识到自己的“能动” ，增强对恢复的信心。还可配合针炙、功能性电刺激等治疗。痉挛期的治疗主要是控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。改善期治疗的主要目标是促进选择性主动运动和速度运动更好的恢复，同时继续控制肌肉痉挛；此时应更多地给患者体验正常肌张力、姿势和运动的机会，促使其学习多种模式，多个肌群协调的组合运动，增大其正常的运动感觉输入。（
12、二）理疗理疗病情稳定即可开始，其措施分为对脑部病灶及针对瘫痪肢体 2个方面。1、对脑部病灶的理疗 有利于脑部病灶的吸收、消散及侧支循环形成，改善脑组织的血供和代谢。2、对瘫痪肢体的理疗 可改善瘫痪肢体的血液循环，降低肌张力，促进功能康复，延缓和防止肌肉畏萎缩。 （1）光能治疗;(2)痉挛肌治疗。（三）中医康复治疗中医康复治疗1、推拿 起到醒脑开窍、强壮肌肉、活动关节、改善循环、预防8并发症的作用。2、针灸疗法 改善脑组织的灌流量，改善局部肢体组织细胞的营养，对促进患肢功能的恢复有一定的作用。3、中医疗法 是以中医基本理论为指导，遵循辩证论治原则。20112011 年中风康复诊疗方案评估及方案优
13、化年中风康复诊疗方案评估及方案优化1 1诊疗方案分析、总结、评估。诊疗方案分析、总结、评估。经过对 2010 年中风康复病人规范治疗疗效分析，加大中医药以及传统中医非药物疗法在临床上的应用后，临床疗效大大提高。2 2诊疗方案优化诊疗方案优化中医辨证施治：中医辨证施治：中经络脉络空虚，风邪入中症状：手足麻木，肌肤不仁，或突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。舌苔薄白，脉浮弦或弦细。治法：祛风通络方药：大秦艽汤加减。肝肾阴虚，风阳上扰症状：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦，腰酸腿软，突然一侧手足沉重麻木，口眼歪斜，半身不遂，舌强语蹇，舌质红，苔白或薄黄，脉弦滑或弦细而数。治法：滋养肝肾，平熄内风9方药：镇肝熄风汤加减。痰热腑实，风痰上扰症状：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，便干或便秘，或头晕，或痰多，舌蹇，舌苔黄或黄腻，脉弦滑，偏瘫侧脉多弦滑而大。治法：化痰通腑方药：星蒌承气汤中脏腑闭证阳闭症状：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，或有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数等症。治法：辛凉开窍，清肝熄风方药：羚
