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1、老年人健康管理服务考核培训 2016年,福建医科大学附属协和医院杨 英,3.6老年人健康管理,国家规范,国家考核,3.6老年人健康管理,每年为老年人提供1次健康管理服务，包括: 生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导 1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况 2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行（2011版：粗测）判断,国家服务规范要求,3.辅
2、助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测和腹部B超（肝胆胰脾）,3.6老年人健康管理,国家服务规范要求,4.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展（2011版“纳入”）相应的慢性病患者健康管理 对患有非高血压糖尿病的其他疾病，应及时治疗或转诊。（新增） 对发现有异常的老年人建议定期复查,3.6老年人健康管理,进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、
3、认识与情感（新增）等健康指导 告知或预约下一次健康管理服务的时间,3.6老年人健康管理,老年人健康体检表 填表说明 1、体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 2、老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。,3.6老年人健康管理,3、老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如
4、回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。,3.6老年人健康管理,4生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。,3.6老年人健康管理,饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，
5、需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详,3.6老年人健康管理,5脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,3.6老年人健康管理,6查体 如
6、有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。,3.6老年人健康管理,9现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写） 10住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。,3.6
7、老年人健康管理,11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。,3.6老年人健康管理,12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。,3.6老年人健康管理,3.6.1 老年人健康管理率（2分） 65岁及以上常住居民，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内接受健康管理服务的人数比例，反映老年人健康管理的数量。 辖
8、区内人口统计数据，65岁及以上常住居民数，老年人电子健康管理档案。,3.6老年人健康管理,老年人健康管理率评分标准老年人健康管理率=接受健康管理老年人人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100%得分=老年人健康管理率/75%2分。,3.6老年人健康管理,年内辖区内65岁及以上常住居民数=年内辖区内常住居民数7.69%,3.6老年人健康管理,老年人健康管理率75%，现场考核得满分。 老年人健康管理率40%，现场考核不得分。,3.6老年人健康管理,3.6.2 老年人健康体检表完整率（2分）老年人健康管理档案和健康体检表，健康体检有关辅助检查化验单。 随机抽取10份65岁及以上老年人健康档案，不足
9、10份全部抽取。根据档案记录，核查考核年度1月以后的健康体检记录是否符合国家规范要求。未填写健康体检表的档案视为体检表填写不完整。,3.6老年人健康管理,抽查5份不失访档案，通过电话、上门访视等形式，核查档案真实性。,3.6老年人健康管理,评分标准,1.得分=抽查的健康体检表完整率/85%2分-（不真实档案数0.5分）。 抽查的健康体检表完整率85%，现场考核得满分。 2.老年人健康检查不真实份数3份，现场考核不得分。,抽查的10份健康体检表允许有2份辅助检查项目标注“拒检” 出现第三份及以上存在拒检项的健康体检表，认为此健康体检表不完整。,3.6老年人健康管理,老年人健康体检核查表 基础资料
10、,3.6老年人健康管理,调查员签字、填写调查时间,谢谢！,谢谢！,3.7 高血压患者健康管理,3.7高血压患者健康管理,高血压患者健康管理考核指标,国家规范,数量指标,质量指标,效果指标,筛查 对35岁及以上居民，为其免费测量一次血压 对第一次发现血压140/90mmHg，预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必有，建议转诊。 有以下任一项高危因素，建议每半年测量一次血压并进行生活方式指导,高血压高危因素,血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg） 超重或肥胖，和/或腹型肥胖：超重：28Kg/BMI24Kg/肥胖: BMI28Kg/腰围：男90
11、cm（2.7尺）女85cm（2.6尺） 高血压家族史（一、二级亲属） 长期膳食高盐 长期过量饮酒（每日白酒 100ml） 年龄55岁,对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，调整用药，2周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,分类干预,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹
12、部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表,健康体检,3.7高血压患者健康管理,国家服务规范要求,没有辅助检查要求,服务要求,由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式 通过门诊服务等途径筛查和风险高血压患者，参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 加强宣传 及时记录,3.7.1高血压健康管理率（2分） 35岁及以上原发性高血压患者，按照国家基本公共
13、卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映高血压患者健康管理服务的数量。 得分=高血压患者健康管理率/40%2分。 高血压患者健康管理率40%，现场考核得满分。 高血压患者健康管理率23%，现场考核得0分。,3.7高血压患者健康管理,3.7.2高血压患者规范管理率（2分）1.高血压患者健康管理档案、随访表、健康管理记录。 2.随机抽取10份高血压患者健康档案，不足10份全部抽取。根据档案记录，核查考核年度所提供的服务是否符合国家规范要求。 3.抽查5份不失访档案，通过电话、上门访视等形式，核查档案真实性。,3.7高血压患者健康管理,3.7.2高血压患者规范管理率（2分） 得分=抽查
14、的高血压患者规范管理率/65%2分-（不真实档案数0.5分）。 抽查的高血压患者规范管理率65%，现场考核得满分。 不真实档案份数3份，现场考核不得分。,3.7高血压患者健康管理,3.7高血压患者健康管理,记录最后1次随访记录的血压值，判断是否达标,调查员签字 填写调查时间,国家规范,国家考核,数量指标,质量指标,效果指标,测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动（高血压随访测量心率） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等 了解患者服药情况,随访评估,
15、国家服务规范要求,服务内容： 筛查、随访评估、分类干预、健康体检,高血压询问摄盐情况,3.8糖尿病患者健康管理,对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访 对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者，调整药物，2周时随访 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,分类干预,国家服务规范要求,3.8糖尿病患者健康管理,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表
16、淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表,健康体检,3.8糖尿病患者健康管理,国家服务规范要求,没有辅助检查要求,规范管理,血糖控制,空腹血糖控制达标值为 7.0mmol/L,3.8糖尿病患者健康管理,按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访 随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求 连续两次血压控制不满意有建议转诊记录,记录最后1次随访记录的空腹血糖值，判断是否达标,调查员签字 填写调查时间,糖尿病患者健康管理率=年内已管理35岁及以上2型糖尿病患者人数/年内辖区内35岁及以上2型糖尿病患者总人数100% 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的35岁及以上2型糖尿病患者人数/年内已管理的35岁及以上2型糖尿病患者人数100% 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标的35岁及以上2型糖尿病患者人数/已管理的35岁及以上2型糖尿病患者人数100% 空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/l,
