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1、围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断预防与治疗,汕头大学附一院麻醉科 潮南民生医院麻醉科 丁叁强,某大医院发生的不良事件,病人女性，64岁，双下肢静脉曲张30多年入院，腰硬联合麻醉下静脉剥脱术，术后第3天呼吸困难，第4天下床晕倒，第8天再次下床晕倒，呼吸心跳停止，抢救无效死亡。,病人女性，58岁，双下肢静脉曲张，浅静脉急性血栓，伴疼痛入院，腰硬联合麻醉下静脉剥脱术，术后第5天起床突然晕倒，呼吸困难，心动过速，血压下降，意识消失，考虑发生PTE；立即吸氧，心脏按压，溶栓，很快呼吸困难改善血氧上升，循环稳定，康复出院,深静脉血栓(DVT)发病率,Geerrs WH Heic JA，Clager
2、 GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756,深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/流行病学,围术期静脉血栓栓塞症风险的评估及预防,目录,04,03,术中急性肺栓塞诊治,01,02,深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的发病机制/诊断,一、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/流行病学,深静脉血栓形成 肺栓塞 一个需要整体理解的概念,DVT、PE是同一种疾病VTE在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,定义,DVT的常见部位,
3、DVT常见部位,左髂静脉,股总静脉,股深静脉,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌深静脉,胫骨后静脉,股浅静脉,踝静脉,A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,Company Logo,流行病学,围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。,深静脉血栓(
4、DVT)发病率,Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756,流行病学,美国每年有200万新发DVT患者，约30万死于急性 PE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。其中 仅7%的患者生前得到及时诊治。,法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗 塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年 有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的 病例不少于6万例,一项
5、欧洲6国联合调查结果显示：2004年约有37万例患者死于VTE及相关并发症。,流行病学,在亚洲，过去一直认为DVT和PTE的发病率比较低。然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升,韩国和日本的流行病学调查发现，VTE的发病率接近欧美,流行病学,北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手术患者，于手术后310d进行超声检查，DVT检出率为47.64%,北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，,北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%,
6、流行病学,PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料,PTE-DVT国内的实际情况,二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的发病机制/诊断,发病机制,纤溶系统,凝血系统,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原 ,目前公认的凝血因子共14个， 按罗马字命名的有12个，以及 高分子量激肽原(HMWK)，激肽 释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vit
7、k，称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,止血机制,内皮损伤生理性止血示意图,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,血液凝固,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血机制,11,9 4 8,3 4 7,10 4 5,2,1,纤维蛋白原,凝血酶原,内 （APTT）,外（PT）,钙,11,
8、9 8,3 7,10 5,2,1,纤维蛋白原,凝血酶原,内 （APTT）,外（PT）,11,9 8,3 7,10 5,2,1,纤维蛋白原,凝血酶原,内 （APTT）,外（PT）,类凝血酶,发生在有血管内皮损伤处，血管内皮完整则不会产生作用,高血栓风险者：心梗脑梗病史、制动卧床、高龄高血压高血脂等,1856年 Virchow 法国,深静脉血栓形成机制,血液淤滞,静脉壁损伤,血液成份改变,血栓的形成Virchow三角,健康的静脉壁,正常的血液成份,良好的血液循环,血流,血管壁,血液成分 （高凝状态）,两个因素同时存在增加 DVT发生率,Stasis,Blood Coagulation Change
9、s,Vascular Endothelial Damage,三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率,Stasis,Blood Coagulation Changes,Vascular Endothelial Damage,Company Logo,DVT早诊断、预防和治疗的意义,诊断,Company Logo,诊断方法,诊断,Company Logo,DVT的临床表现,Company Logo,PE的临床表现,PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态,清醒病人,全身麻醉状态下,Company Logo,Progress Diagram,下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎,外伤
10、后呼吸困难，胸痛、咯血,原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重,原因不明的肺动脉高压，右室肥大,X线片楔形影,放射性核素检查显示肺灌注缺损,原因不明的血压降低；不能解释的休克,晕厥发作,低热、血沉（ESR）增快、黄疸、紫绀,心衰时洋地黄治疗效果不佳,Company Logo,常用检测方法,B型超 声检查,D-二聚 体检测,静脉 造影,其它 检查,对下肢静脉血 栓形成的诊断 率达90%，而 对较深部位的 静脉血栓诊断 欠佳；采用加 压超声探查法 可使诊断精确 率提高至97%。,检测虽特异性 较差，阳性不 能确诊深静脉 血栓，但 D-Dimer小于 0.5mg/L基本 可排除DVT。,对于体内较
11、深 部位的静脉血 栓，静脉造影 诊断较为准确, 为DVT诊断最 可靠的方法， 但属于有创检 查，费用高。,包括放射性核 素静脉造影 （放射性标记 白蛋白、放射 性标记纤维蛋 白原）、血管 内镜、血管内 超声等。,Company Logo,Wells评分表,根据wells评分，DVT的可能性：,wells评分2分为不可能；wells评分2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人有DVT的形成，诊断流程为：（1）根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和wells评分；（2）wells评分2分的病人，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；（3）
12、wells评分2分的病人，直接进行加压超声探查及各项相关检查；根据上述评分及检查结果，与病人及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。,三、围术期静脉血栓栓塞症风险的评估及预防,Company Logo,VTE的危险因素及分类,危险因素,原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶 缺乏等。 临床上常以反复发作的VTE为主要表现。,继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。,Company Logo
13、,围术期VTE的防治,Company Logo,术前-危险因素评估,术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危 险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方 式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低VT E发生。,术前患者VTE的风险性评估,*指仅含有所列危险因素中的一项,Company Logo,术前-相应措施,在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危 险因素评估，给予相应的处理,术前VTE不同风险患者的处理,Company Logo,术前-相应措施,术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细VTE风险评估，对于VTE中度以上风
14、险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视（1A）。,Company Logo,术中-危险因素评估,术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手 术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药物等密切相关。,术中患者VTE的风险性评估,Company Logo,术中-相应措施,根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施,术中VTE不同风险患者的处理,术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期VTE评估的常规检查方法；应重视中度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警惕极高度危险的VTE。（1A）。,Company Logo,术后-危险因素评估,术后发
15、生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括,Company Logo,术后预防措施,Company Logo,基本预防措施,Company Logo,物理预防措施,单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证，包括：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,物理预防方法,梯度压力弹力袜 （GCS）,间歇充气加压装置 （IPC）,足底静脉泵 （ VFP）,Company Logo,药物预防措施,Xa因子抑制剂 可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无须常规血液监测。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。,间接Xa因子抑制剂 如磺达肝癸钠（皮下注射），较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。,直接Xa 因子抑制剂 如利伐沙班10mg QD口服，与药物及食物相互作用少,应用方便。,对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。,
