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1、第四章 口腔粘膜溃疡类疾病,第一节 复发性阿弗他溃疡 第二节 白塞病,第一节 复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer,RAU),患病率：高达20%左右，是最常见的口腔粘膜病 特点：灼痛 呈周期性复发 自限性 孤立圆形或椭圆形的浅表性溃疡 分类：根据溃疡大小、深度及数目不同轻型阿弗他溃疡重型阿弗他溃疡 疱疹样溃疡,【病因】复杂，存在明显的个体差异 多种因素综合作用免疫因素（1） 细胞免疫异常： 淋巴细胞介导的免疫应答反应（2）体液免疫异常和自身免疫： . 遗传因素 系统性疾病因素 各种消化道疾病或功能紊乱、糖尿病、月经紊乱 . 感染因素值得探讨：型链球菌、幽螺杆菌、腺
2、病毒单纯疱疹病毒,5环境因素 ：心理、生活工作环境和社会环境等社会一心理一生物医学模式该病与紧张刺激一心理一社会因素密切相关 食品添加剂、缺乏锌、铁、硒等元素，或维生素；叶酸等摄入不足，均有关 . 其他因素：体内氧自由基的产生和清除失调、血栓素和前列腺素、微循环、血粘度增高、血沉降低、红细胞压积百分比增高等变化,运用中医辨证分型结合微循环检测发现：患者有气虚型、 血瘀型、血热型等不同的改变，均属微循环障碍范畴分别用补气、活血、清热等不同中药后，症状随微循环状况好转而减轻证实：微循环障碍与有关,临床表现 RAU分为轻型、重型和疱疹样溃疡.轻型：最常见，好发于角化程度较差的区域-唇颊舌 -mm，圆
3、、界清、孤立特征：“红、黄、凹、痛” 复发有规律性分为发作期、愈合期和间歇期前驱期：局部不适，灼痛感；1天后白或红丘疹溃疡期：约2-3天后进入 愈合期：经4-5天后红晕消失，溃疡愈合、无瘢痕间歇期：持续1-2周，具有不治而愈的自限性（彩图11）,2重型阿弗他溃疡：-复发性坏死性粘膜腺周围炎 或 腺周口疮溃疡：大而深，10-30mm，深及粘膜下层直至肌层 周边：红肿隆起，基底较硬，但边缘整齐清晰 但发作期可长达月余至数月，自限性 痛重 瘢痕（彩图12） 3. 疱疹样阿弗他溃疡：溃疡：小而多，直径小于2mm、达数十个之多分布：散在分布于粘膜任何部位，似“满天星”融合：相近溃疡可融合成片，粘膜充血发
4、红全身不适,诊断根据复发性自限性病史规律和临床体征，即可诊断 依据溃疡特征（多少、大小、深浅等）可分型 但对大而深且长期不愈的溃疡应警惕癌肿的可能，需活检确诊 鉴别诊断 癌性溃疡结核性溃疡创伤性溃疡坏死性涎腺化生,治疗目的：延长间歇期，缩短发作期，缓解病情 局部治疗：消炎、止痛、防感染、促愈合 (1)消炎类药物： 膜剂： 具有吸附作用的难溶性薄膜 保护溃疡，能维持小时 软膏或凝胶：去炎松软膏等涂于溃疡面 含漱剂 呋喃西林液 四环素液 金霉素液等 含片： 西地碘片：广谱杀菌、收敛作用溶菌酶片：抗菌抗病毒和消肿止血 散剂： 皮质散、锡类散、珠黄散、青黛散冰硼散、养阴生肌散、西瓜霜等 超声雾化剂：庆
5、大霉素、地塞米松、利多卡因,（）止痛类药物：0.5%盐酸达克罗宁液 （）腐蚀性药物：腐蚀的药液烧灼溃疡使蛋白凝固成假膜（10%硝酸银、50%三氯醋酸、95%乙醇、8%氯化锌）促愈合 （4）局部封闭：对经久不愈或疼痛明显的溃疡，止痛促愈 如重型，可作粘膜下封闭注射（醋酸泼尼松龙混悬液加等量2%利多卡因） （）理疗：用激光口内紫外灯照射溃疡，减少渗出促愈合,全身治疗 对因治疗、减少复发、促进愈合 (1)肾上腺皮质激素及其他兔疫抑制剂：肾上腺皮质激素类：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性 减少炎性渗出、抑制组胺释放多种作用不良反应：类似肾上腺皮质功能亢进症、向心性肥胖、闭经、乏力、低血钾血压升高、血
6、糖升高、骨质疏松胃肠道反应、失眠、血栓注意：长期使用后停药要逐步减量，不可骤停细胞毒类药物：,（2）免疫增强剂主动免疫制剂：有激发免疫应答的作用转移因子注射液、左旋咪唑、胸腺素被动免疫制剂：胎盘球蛋白、丙种球蛋白、胎盘脂多糖（3）中医药 （成药）昆明山海棠：抗炎、抑制增生、抑制毛细血管通透性副作用：血象改变、似激素样副作用辨证施治,第二节 白塞病 （Behcets disease，BD）,又称贝赫切特综合征，口一眼一生殖器三联征。定义：同时或先后发生的口腔粘膜溃疡及眼、生殖器、皮肤病损是该病的主要临床特征以口腔溃疡为最基本的病损，发生率达100%关节以及心血管、神经、消化、呼吸、泌尿等多系统的
7、病变，虽发生概率较小，但后果严重可危及生命20-40岁男性多见,【病因】 不明，但有关研究表明，免疫、遗传、纤溶系统、微循环系统障碍病毒、细菌、梅毒螺旋体等感染微量元素缺乏等可能与本病有关 免疫因素 外胚叶组织的共同抗原引发自身免疫反应造成血管炎症、栓塞、 坏死和出血 遗传因素 感染因素 某些病毒、链球菌及结核菌能产生共同抗原-热休克蛋白与BD发病有关能激活淋巴细胞产生炎性细胞素经迟发型变态反应、巨噬细胞、中性粒细胞激活和（或）积聚，导致组织损伤 其他因素 循环障碍、纤溶功能降低致血管病变职业环境因素和微量元素与BD有,【临床表现 特征：先后出现多系统多脏器病损，且反复发作常见体征：口腔、生殖
8、器、皮肤、眼等症状少见体征：关节、心血管、神经、消化、呼吸、泌尿等 1 常见症状和体征 （1）口腔：反复发作的口腔粘膜溃疡是常见和必发症状可累及咽喉、食管及鼻腔溃疡始发于角化较差区域（）生殖器：复发溃疡大而深达5mm （彩图1）（）皮肤特征损害：结节性红斑，毛囊炎及针刺反应 结节性红斑：四肢，多发，1-2cm，中硬，触痛周1cm宽的鲜红色晕围绕（辅助诊断）一周自愈，有色素，无瘢痕，7-14天后可再次出现,（） 生殖器：复发溃疡大而深达5mm （彩图1） （） 皮肤 ： 特征损害有结节性红斑，毛囊炎及针刺反应 结节性红斑：发生率约65%，四肢多发，下肢尤多红斑：多发，直径1-2cm，中等硬度，有
9、触痛同一患者可见大小、颜色和病期不同的损害，周围有1cm宽的鲜红色晕围绕这种红晕现象有较高的辅助诊断意义结节性红斑一周后自愈，愈合后有色素沉着，无瘢痕 7-14天后可再次出现,毛囊炎：脓疮性结节损害，侵润性硬结，周有红晕现象（胸背上部）针刺反应：是末梢血管对非特异性刺激的超敏反应是的特征性表现，约占65%指患者接受肌肉注射后，该处可出现红疹和小脓点， 静脉注射后可出现血栓性静脉炎，-天内消退针刺反应结合临床表现具有较高的诊断价值。临床试验方法是：75%乙醇消毒皮肤后，用无菌注射针头直接或加人生理盐水0.1ml注入前臂皮内，24-48小时后针眼处出现红疹并有化脓倾向即为针刺反应阳性,（）眼： 病
10、变出现较晚，约85%在年内出现眼球前段病变：虹膜睫状体炎、前房积脓、结膜炎和角膜炎后段病变：主要为脉络膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩和玻璃体病变、继发性白内障、青光眼、眼球萎缩视网膜剥离、黄斑区变性、开始：往往是单眼和眼球前段病变，以后：发展为双眼和眼球后段病变 眼球部病损由于反复发作，造成视力逐渐减退甚至失明,少见症状和体征 （1） 关节：主要累及大关节，似风湿性关节炎有红肿热痛，甚至关节腔积液但不发生化脓性关节炎，也无强直和畸形线：无异常（）心血管系统：血管症状为主要特征 男性多发）静脉：浅层静脉炎和静脉血栓、闭塞（下肢大隐静脉、前腹静脉、上肢静脉） 表现：单纯性红斑（数毫米），轻痛，自消
11、深层静脉炎和静脉血栓引起的后果较为严重（如上腔静脉或其他纵隔静脉血栓）,）动脉：动脉炎、动脉狭窄闭合和动脉瘤 避免血管造影术 ）心脏：罕见，心肌炎、心包病变、心肌梗死、心瓣膜脱垂等 （）消化系统： 回盲部肠道粘膜溃疡 临床表现以发热、腹痛、恶心、呕吐及消化道出血为主肠道：线无异常但病程长者，钡剂造影可见充盈缺损影克罗恩病：而发热、消瘦、贫血等全身症状较严重口腔、会阴、皮肤和眼症状以及肠穿孔、出血少见,（）神经系统：脑局灶性软化，较晚，预后较差是血管炎和血管周围炎所致表现：脑膜炎、脑干综合征、器质性精神错乱及周围神经损害等 （）呼吸系统：肺部病变多见，表现：发热、胸痛、咳嗽、咯血（肺部大咯血抢救
12、不及时会危及生命）（）泌尿系统：主要为肾炎，可出现蛋白尿、血尿【病理】 非特异性血管周围炎，以静脉明显,诊断 临床症状和体征为主要诊断依据尤其是内科、外科、神经科、妇科等方面的病史能给少见症状提供重要线索诊断标准：以复发性口腔溃疡为基础加以下任意两项即可确诊1、复发性生殖器溃疡2、眼疾 （葡萄膜炎、视网膜炎等）3、皮肤损害 （结节性红斑等）4、皮肤针刺反应阳性,治疗：1、局部治疗（1）口腔溃疡：止痛消炎促愈合 （2）外阴溃疡：高锰酸钾坐浴（3）眼部轻型炎症：滴眼（4）皮肤损害：软膏,全身治疗 （）免疫抑制药物 ）肾上腺皮质激素：首选短期疗法：适用于急性发病或较严重的病例开始量：30-60mg/
13、d ，7天后减为20-30mg/d然后每隔-日减少 5mg 维持量：至每日 5-10mg 的或停药长期疗法：用于反复迁延的顽固病例初始：30-40mg/d，控制每日减少5-10mg 至 5-10mg隔日服法：将日的总剂量于6-时顿服，qod注意：激素适应证和禁忌证 定期复查血常规，注意大便隐血及血压情况等,）细胞毒类药物： 环磷酰胺和硫唑嘌呤 增强激素疗效，降低副作用，减少剂量副作用：骨髓抑制、全血下降故不宜超过10日，以后用小剂量皮质激素维持）非自体激素类药：与泼尼松合用有协同作用如保泰松、消炎痛副作用:胃肠道反应，可影响肝肾功能和造血系统故不作首选药物使用1周无效者不宜继续。孕妇哺乳者禁用
14、 ）生物碱类药物：秋水仙素可抑制多形核白细胞趋化 副作用：生殖系统及造血器官的损害，慎用,）中成药：雷公藤总甙 20mg tid 2m 昆明山海棠在使用上述免疫抑制剂时，应特别注意其毒副作用 如胃肠道症状和（或）血小板减少、头晕、乏力、月经紊乱、皮疹、胸闷等，一旦出现立即停药（2） 免疫增强剂：如左旋咪唑、转移因子 （3） 反应停：谷氨酸衍生物有中枢镇静、免疫调节、激素样作用、稳定溶酶体膜，减弱中性粒细胞趋向性100-200mg/d，10-15d/疗程；好转后25-50 mg/d副作用：致畸、多发性神经炎、困倦,（）异烟肼： 成人每日300mg，晨间顿服维生素6： 40-60mg同时服用， 1
15、-2 个月对伴有血沉升高、乏力、低热者有效 （）中医辨证施治：肝经湿热型： 清肝利湿法 - 如龙胆泻肝汤脾胃湿热型： 清胃泄火法 -清胃汤合五味消毒饮肝阴虚型： 补肾养阴法 - 枸菊地黄丸脾肾阳虚型： 温补脾肾法 - 金匮肾气丸,第三节 创伤性血疱及溃疡,定义：由机械性、化学性或物理性刺激引起的病因明确的黏膜病损当刺激因素较强，机体反映迅速起血疱长期慢性刺激，则可引起溃疡,创伤性血疱,诊断：根据明确的急食史或咀嚼不当误伤黏膜的病史，以及单侧性血疱，发生迅速，疱壁易破，留有鲜红创面的特点 治疗：1、排除血液疾病2、未破血疱：抽、刺3、已破血疱：散剂、含,创伤性溃疡,诊断：能发现明显的理化刺激因素或自伤、烫伤等病史创伤性溃疡的部位和形态与机械性刺激因子相符合无复发史去除刺激因素后，溃疡很快明显好转或愈合若长期不愈者活检 治疗：1、尽快去除刺激因素纠正咬唇颊不良习惯2、局部涂药3、有继发感染复用抗生素4、长期不愈的深大溃疡作活检,
