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1、2011年中国原发性骨质疏松症诊治指南解读,山东省立医院内分泌科 徐 进,指南制定机构： 骨质疏松与骨矿盐疾病分会,第一版骨质疏松症临床诊疗指南，人民卫生出版社，2006年,最新更新，原发性骨质疏松症诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松症临床诊疗指南,疾病What人群Who 治疗How,谁有高风险因素? 谁需要 BMD 测定? 谁需要治疗?,疾病定义? 疾病分类？ 疾病诊断标准?,如何选择治疗药物? 如何监测? (有效性和安全性) 如何提高病人的依从性?,骨质疏松症定义,Adapted from The NIH Consensus Developme
2、nt Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001, 285:785-795,NIH (2001) 骨质疏松症是以骨强度下降，骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。,WHO (1994) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,骨质疏松症的严重后果骨折,定义1、2：骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折 常见骨折部位：脊椎、髋
3、部、前臂远端,Adapted from 1. The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001, 285:785-795; 2. 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,危险因素与风险评估,危险因素,骨质疏松危险因素,骨折危险因素,风险评估,骨质疏松风险评估,骨折风险评估,What?,Who?,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17
4、.,不可控因素,可控因素,人种 老龄 绝经后 母系家族史,低体重 影响骨代谢药物 低雌激素状态 吸烟, 过量饮酒等 缺乏锻炼 钙摄入不足 Vitamin D 摄入不足 高钠饮食 蛋白质摄入过高或者过低,骨质疏松症危险因素,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松骨折的临床危险因素,吸烟 使用糖皮质激素 类风湿关节炎 继发性骨质疏松 饮酒（3单位/天） 低BMD,Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428,年龄（老龄） 性别（女性） 体重（低体重） 身高（降低） 骨折史家族髋部骨折
5、史,很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的,骨质疏松的风险评估,IOF骨质疏松症一分钟测试题亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,国际骨质疏松基金会（IOF）根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体 表现，设计的一套自我测试题，每当一道题的答案为“Yes”，则代表回 答者伴随有该题目所包含的风险因子,IOF骨质疏松症一分钟测试题,http:/www.iofbonehealth.org/iof-one-minute-osteoporosis-risk-tes,1.您是
6、否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ 2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？ 3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？ 4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？ 5.您经常大量饮酒吗？ 6.您每天吸烟超过20支吗？ 7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起的） 8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ 9.女士回答：你是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性,新指南引用的IOF骨质疏松症一分钟测试题,Adapted fr
7、om 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,中国 中国香港 中国台湾 新加坡 韩国 马来西亚 菲律宾 泰国,调查问卷 16项危险因素,11项显著性差异的 变量,日本人群（效度检验）,绝经后妇女,Adapted from L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705,OSTA指数1=（体重kg年龄）0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,某女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58 65） 0.2=-1.4,1. Adapted from L.
8、 Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705,OSTA指数判断骨质疏松风险级别,Adapted from L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705,年龄、体重与风险级别,低风险,中风险,高风险,体重（kg）,年龄（岁）,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松骨折风险评估,评估个体脆性骨折的绝对风险（概率）,网上评估 http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/,查表方法：（年龄、临床危险因素） -基
9、于股骨颈BMD（可由全髋BMD替代） -基于BMI（结合临床危险因素）,基于欧洲、北美、亚洲、澳洲多个独立的大样本前瞻性人群 研究原始资料和大样本荟萃分析，包括对骨折发生率、预期 寿命、人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险 因素相关性的分析，选取与骨折发生风险有较高相关性的因素 建立计算机模型，预测未来10年髋部及其他主要部位脆性骨折 风险,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,WHO骨折风险评估方法：FRAX,年龄、性别 体重、身高 以往骨折史 父母髋部骨折 吸烟 应用糖皮质激素 风湿性关节炎 继发性骨质疏
10、松 过量饮酒3单位/天 低骨密度（BMD）,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,因为缺乏中国的大型研究数据支持，暂借 用美国的推荐阈值未来10年髋部骨折概率3% 未来10年任何重要的骨质疏松骨折概率20%,基于FRAX风险评估的治疗阈值,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,有脆性骨折骨密度测定鉴别诊断,骨质疏松症诊断,非暴力、轻微外力发生骨折,世界卫生组织推荐标准,其他骨代谢疾病 继发性骨质疏松,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾
11、病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松症临床表现,疼痛: 腰背疼痛或周身疼痛 脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背 脆性骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位，其他部位也可发生,隐蔽性 潜伏性 难治性,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松症的诊断,依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断,鉴别诊断,基本实验室检查： 骨骼X线片骨骼影像学
12、变化与疾病的关系 血、尿常规，肝肾功能，血糖 钙、磷、碱性磷酸酶,提 示 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围 有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升 以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,鉴别诊断,进一步检查： 血沉、血气 25(OH)D、1,25(OH)2D3 PTH 性激素 血尿轻链、肿瘤标志物 其他,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,需要治疗的人群,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗
13、,有骨密度测定,T-2.5 无论是否骨折,一项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5T-1 无论是否骨折,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,治 疗,治 疗,治 疗,有过脆性骨折,OSTA“高风险”,无骨密度测定,髋部骨折概率3% 任何骨折概率20%,FRAX,OSTA- 4,需要治疗的人群,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,原发性骨质疏松症的诊断流程,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，20
14、11,4（1）：2-17.,初次骨折,骨质疏松症初级预防,骨质疏松,尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素,骨质疏松症的防治策略 骨质疏松症管理目标,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松症二级预防,初次或者再次骨折,已有骨质疏松症 (T-2.5) 或者已发生过脆性骨折,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,基础措施适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间 调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等) 骨健康基础
15、补充剂 (钙, 维生素 D) 预防跌倒（加强保护措施） 药物干预 康复治疗,骨质疏松的防治策略,Adapted from 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,钙的推荐补充剂量,正常成年人补充： 800mg /d 绝经后妇女和老年人： 1000mg /d 我国老年人食物摄取约 400mg /d 需额外补充补元素钙： 500600mg /d,注 意 无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 应注意高钙血症，及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险,Adapted from 1. 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂
16、志，2011,4（1）：2-17; 2.中国居民膳食营养素参考摄入量,维生素D推荐补充剂量,普通成年人： 200IU（5g）/d 老年人： 400800IU（1020g）/d 治疗骨质疏松可以达到的剂量：8001200IU/d 理想补充效果的判断：血清25OHD30ng/ml(75nmol/L),注 意 定期监测血钙和尿钙,Adapted from 1. 骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17; 2.中国居民膳食营养素参考摄入量,骨质疏松症的药物治疗,SFDA新批准药物 药物应用：适应证、疗效、用法、注意 每类药物安全性关注 临床关注问题：关于联合用药关于疗效监测,
