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1、2011 ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 新建议,天津市第一中心医院心内科卢成志,WHO流行病因分析,2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction,I类UA/NSTEMI 患者应当迅速在入院后给予阿司匹林,如果可以耐受应长期持续应用（A）更改内容：用词（无明确不耐受可以耐受）阿司匹林过敏或胃肠道不能
2、耐受阿司匹林的UA/NSTEMI 患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）（B）更改内容：因不适用于某些特殊人群，证据水平AB,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类 有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用附随药物（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险（B）更改内容：删除,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类中危或高危的UA/NSTEMI 患者应选择侵入性治疗为初始治疗，并接受双联抗血小板药物治疗（A）。阿司匹林应即时应用（A），并在PCI手术前选用另
3、外一种抗血小板治疗 ： PCI手术前： 合用氯吡格雷（B）（负荷剂量后给予日常维持剂量） 或GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（A），依替巴肽或替非罗班是GPIIb/IIIa 受体拮抗剂的首选（B）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类中危或高危的UA/NSTEMI 患者应选择侵入性治疗为初始治疗，并接受双联抗血小板药物治疗（A）。阿司匹林应即时应用（A），并在PCI手术前选用另外一种抗血小板治疗 ： PCI期间： 如PCI前没有应用，则应加用氯吡格雷（A）； 或普拉格雷（B）； 或一种GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 更改内容：加入了普拉
4、格雷且治疗过程描述具体化,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类 最初选择采用保守（如：非侵入性）方式治疗的UA/NSTEMI 的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（B），如能延长到1 年将更好（B）更改内容：应用氯吡格雷一月的证据水平A降至B,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类 原采用保守方式治疗的UA/NSETMI患者，如再次出现症状/缺血，心力衰竭，或发生严重的心律失常，应当行冠脉造影检查（B）。行诊断性冠脉造影之前（上
5、游），应当阿司匹林及抗凝治疗的基础（C）上加用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂静注（依替巴肽或替罗非班；A）或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量；B）更改内容：有关氯吡格雷的证据水平由A降至B,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类 对于准备行PCI的患者，应用负荷剂量的噻吩吡啶类药物是合理的。其治疗方案需为以下之一： PCI术前尽早应用氯吡格雷300-600mg（A） 一但冠脉解剖情况明确，准备行PCI术，应予普拉格雷60mg立即给药，最晚不迟于PCI术后1小时（B） （新增内容）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议
6、,2011,抗血小板治疗建议,I类 对噻吩吡啶类的维持剂量应如下应用 在已行PCI的UA/NSTEMI患者，氯吡格雷75mg qd或普拉格雷10mg qd 应用至少12个月 对于出血风险高于噻吩吡啶类效能的患者可考虑提早停用（C） （新增内容）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,Ila 类 对于首选保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST 段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，在行诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa 拮抗剂是合理的（C）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑
7、治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,Ila 类 对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI 患者，如选用比伐卢定作为抗凝剂且造影前6h以上口服300mg氯吡格雷 ，可以不必应用GP IIb/IIIa 拮抗剂（B） 更改内容：删去了有关诊断性造影的内容,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,IIb 类 对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI 患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的（B） 对于诊为UA/NSTEMI 并拟行PCI的患者，如果考虑出血风险较低且不大可能行CABG，可立刻给予普拉格雷60mg（C）（新
8、推荐） 对于已选择应用有创治疗方案，且已应用ASA和噻吩吡啶类的患者，如危险分层为高危（eg.肌钙蛋白水平升高，糖尿病，显著地ST段压低）且不存在高出血风险， 可应用上游GP IIb/IIIa抑制剂（B） （新推荐）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,IIb 类对于诊为UA/NSTEMI 且早期进行PCI的患者，如无高出血风险，可应用氯吡格雷负荷剂量600mg，之后150mg应用6天，而后继以75mg应用（B）（新推荐）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,III 类 阿昔单抗不用于未计划
9、行PCI 治疗的患者（A） 对于诊为UA/NSTEMI，危险分层为低危（TIMI危险评分 2）或高出血风险的患者，如已经应用ASA和氯吡格雷，则不推荐再应用 GP IIb/IIIa拮抗剂（B） （新推荐） 对于诊为UA/NSTEMI，既往存在卒中/TIA病史的患者，普拉格雷作为双联抗血小板治疗的一部分肯定存在潜在的危害,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I 类对于开始选择了保守治疗，并且没有症状显示一定需要血管造影明确诊断（复发症状/缺血，心衰，或严重的心律失常）的UA/NSTEMI 患者，应该予以实施负荷试验（B） a 负荷试验后，除分级
10、为低危的患者均需要进行诊断性血管造影（A） b 负荷试验后分级为低危的患者，如准备出院应该遵如下指导（A) 持续阿司匹林长期治疗（A） 持续使用氯吡格雷至少一月（B），理想疗程为1 年（B） 如果已经开始静脉内使用GP IIb/IIIa 抑制剂，那么停止（A） 住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48h (A)或依诺肝素(A)或磺达肝素治疗达到8 天(B) ，停止抗凝治疗,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,更新内容：氯吡格雷的证据水平由A降至B;明确区分了UFH、伊诺肝素、磺达肝素的证据水平,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类对于冠脉造影后选择CABG 治
11、疗的UA /NSTEMI患者，需要遵循下面的指导。 持续阿司匹林治疗（A） 见下条 CABG术前4h 停止静脉GP IIb/IIIa 抑制剂依替巴肽或替罗非班（B）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,原来的b独立为一条,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类对于冠脉造影后选择CABG 治疗的UA /NSTEMI患者，应遵如下指导： d.抗凝治疗需要遵循下面的指导 持续UFH 治疗(B) CABG 术前12 到24 小时停用依诺肝素，UFH的剂量可依据每个机构的实践（B） CABG 术前3 小时停用比伐卢定，UFH 的剂量可依据每个机构的实践（B）,疑诊或确诊为
12、UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类对于不是紧急行CABG 治疗，正在应用噻吩吡啶类的患者，推荐停用该药物以降低抗血小板药物的药效（B）。除非要进行血运重建治疗或应用噻吩吡啶类的益处高于出血风险，服用氯吡格雷的患者应至少停药5天（B）,服用普拉格雷则至少停药7天（C）。 更新内容：纳入了普拉格雷，明确了停药间期,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类 冠脉造影后并选择PCI 治疗的UA/NSTEMI 患者，需遵守下面的指导持续阿司匹林治疗（A） 如果冠脉造影术前没有
13、开始使用氯吡格雷，则施予负荷量的氯吡格雷（A） 如果肌钙蛋白阳性或其它高危患者诊断性冠脉造影术前未静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂，则静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗，依替巴肽或替罗非班）（A）如果已经选择比伐卢定抗凝治疗，则应见IIa 类的推荐 简单的病变PCI 术后停用抗凝治疗（B）更新内容：纳入了普拉格雷 ，c改为Ila类推荐,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类 对于冠脉造影术中检查没有明显冠脉闭塞，术后选择药物治疗方案的UA/NSTEMI 患者，由临床医师选择是否需要抗血小板和抗凝治疗（C）
14、对于证明是冠脉粥样硬化的患者（比如管腔不规则或血管内超声发现的病变）尽管狭窄没有血流限制性狭窄，应制定ASA 长期治疗及其它二级预防措施,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类对于冠脉造影后发现冠脉病变但选择药物治疗的UA/NSTEMI 患者，推荐如下方法（C） 继续阿司匹林治疗（A） 如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷，则应予以负荷量（B） 如果已经开始使用静脉GP IIb/IIIa 抑制剂，则应停止（B）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类 对于选择
15、保守治疗方案并且没有进行冠脉造影及压力试验的UA/NSTEMI 患者，需要遵循下面的指导 无限期持续使用阿司匹林（A） 继续使用氯吡格雷至少1 月（B）理想疗程为1 年（B） 如果之前开始使用静脉GP IIb/IIIa 抑制剂，则停用（A） 住院期间持续使用UFH48h 或使用依诺肝素或磺达肝素，达到8 天，然后停止抗凝治疗（A） 更改内容：应用氯吡格雷一月的证据水平从A降至B,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,Ila 类 如果肌钙蛋白阳性或其它高危患者诊断性冠脉造影术前未静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂，则静脉使用GP
16、IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗，依替巴肽或替罗非班）（A）更新内容：I类第四条降至Ila类,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,Ila 类 对选择冠脉造影术后行PCI 的UA/NSTEMI 患者，如果术前选择比伐卢定作为抗凝药物同时在PCI6h 前服用至少300mg 氯吡格雷，那么省略静脉使用GP IIb/IIIa 拮抗剂是合理的（B） 如果左室射血分数小于等于0.4，有理由行诊断性冠脉造影（B） 如果左室射血分数大于0.4，应予以行压力试验检查（ B）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血
17、小板和抗凝治疗外的辅助策略,Ilb 类冠脉造影术后选择行PCI 的UA/NSTEMI 患者中，术前肌钙蛋白阴性且没有临床或造影高危特征，没有静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂的可以不使用（C)更改内容：删除,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,IIb 类 对于应用噻吩吡啶类且血小板功能可能对治疗策略造成影响的患者，可检测血小板功能明确药物对血小板的抑制作用（B）（新推荐） 对于应用氯吡格雷且CYP2C19的基因功能缺失变异可能对治疗策略造成影响的UA/NSTEMI（或发生ACS后或行PCI）患者，有理由进行基因分型（C）（新推荐）,
