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1、1,闭 经 (amenorrhea),第二临床医学院 妇科教研室 曹立幸,2,教学要求：,掌握：闭经的定义与诊断步骤、鉴别诊断与辨证论治。 熟悉：闭经的中医病因病机、西医病因与西医治疗。 了解：闭经的预后与转归、预防与调理。,3,昨天门诊来了一位患者,患者，女，32岁 主诉： 现病史：既往月经周期准，经量正常。 2004年12月孕8月，视力逐渐下降并失明，孕40W1天，剖腹产一女，自述医生告知术中出血不多。术后一月MRI提示：垂体微腺瘤2.5cm,在广医一院行伽马刀治疗，术后一年月经未复潮，产后无乳，在中山医院给予补佳乐安宫黄体酮人工周期治疗，月经方能来潮，停药即停经。目前视力：左0.1，右0
2、.3. 恶寒怕冷，穿两件羊毛衫。 舌淡，苔白，脉细弱。,4,内分泌检查：FSH 32.IU/LLH3.4IU /L E2，P降低T、PRL正常。,实验室检查,5,分 类,既往有无月经来潮 病变部位 促性腺激素水平,6,分 类,既往有无月经来潮原发闭经（5） 16岁 第二性征发育 月经从未来潮 14岁第二性征仍未发育继发闭经（95） 月经建立后又停止 停经3个周期或6个月,7,根据有无月经来潮分类原因,原发闭经 先天性疾病 生殖道畸形 青春期前发生所至的继发疾病继发闭经 器官功能障碍 肿瘤,8,分 类,病变部位 子宫性 卵巢性 垂体性 中枢神经下丘脑,9,分 类,促性腺激素水平高促性腺激素性腺功
3、能低落（hypergoadotropic hypogonadism） FSH30 IU/L 病变在卵巢低促性腺激素性腺功能低落(hypogoadotropic hypogonadism) FSH or LH 身高,28,卵巢性闭经,先天性性腺发育不全特纳综合征（Turners syntrome）45XO or 45XO / 46XX 原发闭经 卵巢呈条索状无功能实体 女性第二性征不发育 蹼颈 盾胸 后发际低 肘外翻,29,卵巢性闭经,卵巢早衰 (Premature overian failure)病因 特发性 性腺发育不全 自身免疫性 卵巢的破坏因素 放射 化疗 手术 感染,30,卵巢早衰与卵
4、巢不敏感综合征鉴别,诊断 年龄 FSH E2 卵巢 月经 症状 治疗卵巢 30IU /L 30IU /L 2.5 高胰岛素 胰岛素拮抗,33,生殖道和子宫性闭经,Asherman综合征 子宫内膜炎（TB IUD） 子宫切除 宫腔粘连 腔内放疗 先天性下生殖道发育异常,34,生殖道和子宫性闭经,Asherman综合征产后或流产后刮宫 内膜基底层损伤或粘连 周期性腹痛或闭经 内分泌无改变,35,36,雄激素不敏感综合征,睾丸女性化综合征 46-XY，睾酮不发挥生物学活性，但可经过芳香化酶转化为雌激素，故表型为女性。 原发闭经，乳房发育良好但乳头小，阴毛腋毛稀少。外阴女性，阴道为盲端，子宫输卵管缺如
5、。 血睾酮在正常男性范围，B超腹腔内腹股沟可见大小正常的睾丸。,37,社会性别以保持女性为宜，并应尽早行睾丸切除术。,38,处女膜闭锁,无孔处女膜。 胚胎时期发育异常，副中肾管与泌尿生殖窦间的上皮性隔膜未消退。 偶见后天炎症粘连所致。 青春期后无月经来潮而出现周期性痉挛性腹痛是典型特征。 严重者下腹包块、盆腔血肿、子宫内膜异位症。,39,40,41,阴道、子宫发育异常,苗勒氏管发育不全综合征。 副中肾管的发育异常引起的先天性畸形，染色体正常。 先天性无子宫、无阴道；子宫未发育或子宫发育不全。 30伴有其他器官畸形。 阴道成形术；雌孕激素序贯用药。,42,诊断,病史 体格检查 妇科检查 辅助检查
6、,43,局部症状：月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。 全身症状： 不伴有全身症状 腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多 睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。,临床表现,44,宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛； 垂体肿瘤闭经：溢乳； 空泡蝶鞍综合征闭经：头痛； 席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差； 丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧失； 多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛； 卵巢早衰闭经：更年期综合征有关症状,临床表现与病因有关的症状,45,体质瘦弱或肥胖 第二性征发育不良，或可有多毛，胡须，溢乳，皮肤干燥，毛
7、发脱落、面目肢体浮肿等,临床表现体征,临床表现与诊断,46,47,48,不孕 性冷淡 围绝经期综合征 闭经日久可出现骨质疏松、骨折,临床表现常见并发症,临床表现与诊断,49,妇检 诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查 子宫输卵管造影 宫腔镜检查,检查子宫功能检查,诊断,50,检查卵巢功能检查,型超声监测 从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。 基础体温测定 帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。 阴道脱落细胞检查 观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。,诊断,51,宫颈评分,52,性激素测定：了解下丘脑垂体卵巢
8、轴功能状态。LH、FSH、E2、PRL、P、T。 若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。 腹腔镜检查：直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取活检。,检查卵巢功能检查,诊断,53,生理性； 第一步，孕酮撤退试验： 黄体酮20mg/日，imX3天或安宫黄体酮10mg/日x5天 阳性：子宫内膜反应良好，卵巢有一定的雌激素分泌 阴性：卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷 注意： 孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视。,闭经的诊断步骤
9、,临床表现与诊断,54,第二步:孕雌激素序贯试验： 孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素不足，或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验。 阳性:患者子宫内膜正常，内源性雌激素不足致闭经 阴性:子宫内膜缺陷或被破坏致闭经。此时可诊断为子宫性闭经,闭经的诊断步骤,临床表现与诊断,55,第三步:促性腺激素试验（内分泌检查）： 雌孕激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因 区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素。故需进一步检查垂体的功能,闭经的诊断步骤,临床表现与诊断,56,第四步:垂体兴奋试验： 患者FSH、LH含量均低于
10、正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。,闭经的诊断步骤,临床表现与诊断,57,方法：（1）LH-RH，100ug+生理盐水5ml，im，30秒内注完。（2）分别在注射前、注射后15、30、60、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后1545分钟释放的LH，较注射前增高3倍以上，提示垂体功能良好。闭经原因在丘脑下部或以上部位。如注射后LH值不增高或增高不多，提示病变部位在垂体。,58,闭经的临床特点是月经停闭不来生理性和病理性相鉴别器质性、功能性,鉴别诊断,59,60,61,西医治疗,-全身治疗：神经内分泌调控，心理学治疗 -病因治疗：器质性病变；内分泌紊乱 -激素治疗,62,适应症： 机体激素不足或某种激素过多患者 性激素替代治疗 雌激素替代 ：单纯少用雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者 促排卵：适用于有生育要求者 溴隐亭：抑制高PRL，促进排卵,西医治疗-激素治疗,63, 甲状腺素：适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法：3040mg，口服，每日13次，连续服用，根据患者症状及基础代谢率调整剂量。肾上腺皮质激素：适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用地塞米松。手术治疗：用于中枢神经系统肿瘤患者。,
