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1、瘰疬 无头疽 走黄与内陷,广州中医药大学第二临床医学院 外科教研室 王建春,瘰疬,定义,相当于颈部淋巴结结核 慢性化脓性疾病 肿块结核成串，累累如串珠状。,首见于灵枢寒热篇“寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？岐伯曰:此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。”,特点,多发于体弱儿童或青年，好发于颈部及耳后，病程长 起病缓慢，初起结块肿大如豆，不痛不红，缓慢增大，三五成串分布 成脓时皮色转为暗红 溃后脓水清稀，其中夹有败絮样物 此愈彼溃，经久不敛，形成窦道，愈后形成凹陷性疤痕。,病因病机（西医）,结核杆菌 接触直接感染 淋巴液或血液传播,中医,“痰” 有关脏腑：肝、脾、肺、肾 病因：情志内伤、饮食不
2、节或久病肺肾阴虚 生湿化痰、虚火灼津为痰结于颈项发为瘰疬 日久痰浊化热，热盛肉腐成脓 成脓灼阴日久气血阴津亏虚而成虚证,临床表现 初期,一侧或双侧 肿大如豆的淋巴结 成串坚实，推之活动， 不热不痛，肤色正常,中期,结核渐大，与皮粘连 有少疼痛或压痛。 成脓微红、微热、有波动,溃后,稀薄，夹有败絮样坏死物质 易成潜行性空腔 肉芽不鲜红、疮周紫暗、此愈彼溃，久不收口，易成窦道。,诊断要点,1.发病年龄：儿童、青年 2.发病部位：颈项两侧、耳之前后 3.病史：结核病史，尤其是肺结核 4.临床表现：初期 中期 后期 5.辅助检查：血沉、结核菌素试验、脓液培养 6.病理检查（活检）及时判断良恶性,治疗,
3、中西医结合治疗为主,西医,抗结核药物 异烟肼加链霉素联合治疗,中医辨治（扶正祛邪）,气滞痰凝证 阴虚火旺证 气血两虚证,辨证论治：,内治： 气滞痰凝，治宜疏肝理气，化痰散结，方用开郁散加减； 阴虚火旺，治宜滋阴降火，方用六味地黄丸合清骨散加减； 气血两虚，治宜益气养血，方用香贝养营汤加减。,加味消瘰散,玄参30g 牡蛎30g 浙贝30g 白芥子15g 海藻15g 昆布15g 木香12g 郁金20g 夏枯草30g 甘草36g,外治,初期:冲和膏、阳和解凝膏加黑退消 中期：脓熟（1）抽脓 （2）切开 溃后：溃后提脓祛腐，生肌收口，用药棉蘸七三丹，或0.1%白降丹液纱条嵌脓腔，脓腐净收口，出现窦道用
4、千金散，白降丹拔管。,无头疽,定义：发生于骨与关节间的急性化脓性疾病的统称，因其初起无头故明。,特点：多见于儿童，发病急骤，初起无头，发无定处，病位交深，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛。 不同部位的名称：附骨疽，环跳疽。,病因病机：疮疡或温病余毒未清，深窜入里，留着筋骨；或外来伤害，复染邪毒。,附骨疽好发于小儿，尤以10岁以下男孩多见。 多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。 常有明显化脓性病灶存在或诱发因素。 初期起病急骤，患肢持续剧痛，疼痛彻骨，12日内即不能活动，全身症状明显，然后出现局部皮肤症状，病变的骨端有深压痛和纵轴扣击痛。 患病后约34周成脓，全身症状明显。溃后不易
5、收口而形成窦道，可迁延数年之久。常反复发作，大多数有1个或数个窦道。必待朽骨出尽后，疮口才能愈合。,诊断：,辅助检查： （1）99m锝MDP、67镓骨显像； （2）X线摄片； （3）CT；（4）血常规、血液及局部穿刺液细菌培养药敏。,鉴别诊断：附骨疽与流痰、流注 环跳疽与臀部流注、髂窝流注,辨证论治：,内治: 湿热瘀阻，治宜清热化湿，行瘀通络，方用仙方活命饮合五神汤加减； 热毒炽盛，治宜清热化湿，和营托毒，方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减； 脓毒蚀骨，治宜调补气血，清化余毒，方用八珍汤合六味地黄丸加减。,外治初期以金黄膏或玉露膏外敷，溃后以药线引流，脓尽用生肌散、白玉膏。窦道形成用千金散或五五丹
6、药线腐蚀，有死骨应取出。介绍手术清疮的适应症。,走黄与内陷,定义,阳证疮疡，火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走窜，内犯脏腑、内攻营血的证候,走黄,疔疮所致的（脓毒败血症） （1）黄：毒也 （2）黄：即横也，散也 始见于疮疡经验全书,疮疡经验全书,“疔疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓之癀走，此症危矣。”（癀走，即走黄）,外科正宗,“凡见是疮，便加艾灸，殊不知头乃诸阳之首，再加艾灸，逼毒内攻，反为倒陷，走黄之症作也。”,病因病机（中医）,火毒炽盛，正盛邪实 疔毒走散，毒入营血，内攻脏腑。,西医,病原菌、菌毒素入血 实质脏器细胞的变性、坏死。 毛细血管受损引起出血点和皮疹 电解质紊乱、酸中毒、氮质血症
7、等 微循环受到影响，可导致感染性休克,局部表现,“毒不外泄，反而内攻，走散入血”之象 肿势散漫，失去护场；疮顶陷黑无脓；皮色由鲜转暗 证治准绳“疔之四周有赤肿，名曰护场，为可治。疔之四周无赤肿，名不护场，不可治。” 不论此时有无局部症状均忌局部挤压,疔疮走黄,全身症状,内攻营血（1）热毒燔灼营阴：（2）心主神志的功能失常： 内攻脏腑（其它脏腑）：,疡科心得集,“外证虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位。故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗、手足冷，入于六腑亦皆各有变象，兼证多喘，七恶叠见。”,治疗,中西医结合治疗走黄是常用的治疗的方案。,西医治疗,一般治疗
8、支持治疗（营养易消化）、高热、休克等 药物治疗及早、足量、联合有效的使用抗生素（疗程长，体温下降，临床表现好，局部病灶控制12周后停用） 局部处理：处理原发病灶、换药 激素应用：短期、大量，如氢化可的松12克每天静滴,中医治疗,清热解毒凉血 局部治疗以箍围为主,预防调护,1、外科I级护理，每隔24小时测体温、呼吸、脉搏、血压等。 2、局部换药强调不能挤脓。,内陷,其它阳证疮疡所致 的（脓毒败血症） 始见于温病经纬“病在卫分，以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆。”,疡科心得集,以疽（有头）为例，按出现病程的不同将之分为：火陷 12候毒盛期干陷 23候溃脓期虚陷 4候收口期,病因病机,除邪盛外
9、尚有存在正虚的一面 正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑。,疡科心得集,“火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反陷入里，渐至神昏、发痉发厥。干陷者，脓腐未透，营卫已伤，根盘紫滞，头顶干枯，渐致神识不爽，有内闭外脱之象。虚陷者，脓腐虽脱，新肉不生，状 如镜面，光白板面，脾气不复，恶谷日减，形神俱削，渐有腹痛便泄寒热。”,初期：阴液不足-火陷 溃脓期：气血两亏-干陷 收口期：气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，阴阳两竭-虚陷 出现得越晚后果越差。即火陷预后较佳，干陷预后次之，虚陷预后最差,局部表现,正气不足，邪毒内陷 初期：顶陷、肿势平塌散漫，色紫或晦黯。 成脓期：化脓迟，少或无脓 溃后期：脓水灰薄或偶带绿色，腐肉虽脱而疮面忽变光白板亮，新肉难生,全身症状,内陷营血 内攻脏腑,治疗,中西医 结合治疗 西医治疗同“走黄” 中医可扶助正气，增强抗病能力及局部修复能力。 邪盛热极证、正虚邪盛证 脾肾阳虚证、阴伤胃败证。,预防调护,参照“走黄” 积极治疗内科疾病,谢谢！,
