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1、瘰疬 无头疽 走黄与内陷,广州中医药大学第二临床医学院 外科教研室 王建春,瘰疬,定义,相当于颈部淋巴结结核 慢性化脓性疾病 肿块结核成串,累累如串珠状。,首见于灵枢寒热篇“寒热瘰疬在于颈腋者,皆何气使生?岐伯曰:此皆鼠瘘寒热之毒气也,留于脉而不去者也。”,特点,多发于体弱儿童或青年,好发于颈部及耳后,病程长 起病缓慢,初起结块肿大如豆,不痛不红,缓慢增大,三五成串分布 成脓时皮色转为暗红 溃后脓水清稀,其中夹有败絮样物 此愈彼溃,经久不敛,形成窦道,愈后形成凹陷性疤痕。,病因病机(西医),结核杆菌 接触直接感染 淋巴液或血液传播,中医,“痰” 有关脏腑:肝、脾、肺、肾 病因:情志内伤、饮食不
2、节或久病肺肾阴虚 生湿化痰、虚火灼津为痰结于颈项发为瘰疬 日久痰浊化热,热盛肉腐成脓 成脓灼阴日久气血阴津亏虚而成虚证,临床表现 初期,一侧或双侧 肿大如豆的淋巴结 成串坚实,推之活动, 不热不痛,肤色正常,中期,结核渐大,与皮粘连 有少疼痛或压痛。 成脓微红、微热、有波动,溃后,稀薄,夹有败絮样坏死物质 易成潜行性空腔 肉芽不鲜红、疮周紫暗、此愈彼溃,久不收口,易成窦道。,诊断要点,1.发病年龄:儿童、青年 2.发病部位:颈项两侧、耳之前后 3.病史:结核病史,尤其是肺结核 4.临床表现:初期 中期 后期 5.辅助检查:血沉、结核菌素试验、脓液培养 6.病理检查(活检)及时判断良恶性,治疗,
3、中西医结合治疗为主,西医,抗结核药物 异烟肼加链霉素联合治疗,中医辨治(扶正祛邪),气滞痰凝证 阴虚火旺证 气血两虚证,辨证论治:,内治: 气滞痰凝,治宜疏肝理气,化痰散结,方用开郁散加减; 阴虚火旺,治宜滋阴降火,方用六味地黄丸合清骨散加减; 气血两虚,治宜益气养血,方用香贝养营汤加减。,加味消瘰散,玄参30g 牡蛎30g 浙贝30g 白芥子15g 海藻15g 昆布15g 木香12g 郁金20g 夏枯草30g 甘草36g,外治,初期:冲和膏、阳和解凝膏加黑退消 中期:脓熟(1)抽脓 (2)切开 溃后:溃后提脓祛腐,生肌收口,用药棉蘸七三丹,或0.1%白降丹液纱条嵌脓腔,脓腐净收口,出现窦道用
4、千金散,白降丹拔管。,无头疽,定义:发生于骨与关节间的急性化脓性疾病的统称,因其初起无头故明。,特点:多见于儿童,发病急骤,初起无头,发无定处,病位交深,漫肿,皮色不变,疼痛彻骨,难消,难溃,难敛。 不同部位的名称:附骨疽,环跳疽。,病因病机:疮疡或温病余毒未清,深窜入里,留着筋骨;或外来伤害,复染邪毒。,附骨疽好发于小儿,尤以10岁以下男孩多见。 多发于四肢骨干,以胫骨最常见,股骨次之。 常有明显化脓性病灶存在或诱发因素。 初期起病急骤,患肢持续剧痛,疼痛彻骨,12日内即不能活动,全身症状明显,然后出现局部皮肤症状,病变的骨端有深压痛和纵轴扣击痛。 患病后约34周成脓,全身症状明显。溃后不易
5、收口而形成窦道,可迁延数年之久。常反复发作,大多数有1个或数个窦道。必待朽骨出尽后,疮口才能愈合。,诊断:,辅助检查: (1)99m锝MDP、67镓骨显像; (2)X线摄片; (3)CT;(4)血常规、血液及局部穿刺液细菌培养药敏。,鉴别诊断:附骨疽与流痰、流注 环跳疽与臀部流注、髂窝流注,辨证论治:,内治: 湿热瘀阻,治宜清热化湿,行瘀通络,方用仙方活命饮合五神汤加减; 热毒炽盛,治宜清热化湿,和营托毒,方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减; 脓毒蚀骨,治宜调补气血,清化余毒,方用八珍汤合六味地黄丸加减。,外治初期以金黄膏或玉露膏外敷,溃后以药线引流,脓尽用生肌散、白玉膏。窦道形成用千金散或五五丹
6、药线腐蚀,有死骨应取出。介绍手术清疮的适应症。,走黄与内陷,定义,阳证疮疡,火毒炽盛,或正气不足,导致毒邪走窜,内犯脏腑、内攻营血的证候,走黄,疔疮所致的(脓毒败血症) (1)黄:毒也 (2)黄:即横也,散也 始见于疮疡经验全书,疮疡经验全书,“疔疮初生时红软温和,忽然顶陷黑,谓之癀走,此症危矣。”(癀走,即走黄),外科正宗,“凡见是疮,便加艾灸,殊不知头乃诸阳之首,再加艾灸,逼毒内攻,反为倒陷,走黄之症作也。”,病因病机(中医),火毒炽盛,正盛邪实 疔毒走散,毒入营血,内攻脏腑。,西医,病原菌、菌毒素入血 实质脏器细胞的变性、坏死。 毛细血管受损引起出血点和皮疹 电解质紊乱、酸中毒、氮质血症
7、等 微循环受到影响,可导致感染性休克,局部表现,“毒不外泄,反而内攻,走散入血”之象 肿势散漫,失去护场;疮顶陷黑无脓;皮色由鲜转暗 证治准绳“疔之四周有赤肿,名曰护场,为可治。疔之四周无赤肿,名不护场,不可治。” 不论此时有无局部症状均忌局部挤压,疔疮走黄,全身症状,内攻营血(1)热毒燔灼营阴:(2)心主神志的功能失常: 内攻脏腑(其它脏腑):,疡科心得集,“外证虽有一定之形,而毒气之流行,亦无定位。故毒入于心则昏迷,入于肝则痉厥,入于脾则腹疼胀,入于肺则喘嗽,入于肾则目暗、手足冷,入于六腑亦皆各有变象,兼证多喘,七恶叠见。”,治疗,中西医结合治疗走黄是常用的治疗的方案。,西医治疗,一般治疗
8、支持治疗(营养易消化)、高热、休克等 药物治疗及早、足量、联合有效的使用抗生素(疗程长,体温下降,临床表现好,局部病灶控制12周后停用) 局部处理:处理原发病灶、换药 激素应用:短期、大量,如氢化可的松12克每天静滴,中医治疗,清热解毒凉血 局部治疗以箍围为主,预防调护,1、外科I级护理,每隔24小时测体温、呼吸、脉搏、血压等。 2、局部换药强调不能挤脓。,内陷,其它阳证疮疡所致 的(脓毒败血症) 始见于温病经纬“病在卫分,以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆。”,疡科心得集,以疽(有头)为例,按出现病程的不同将之分为:火陷 12候毒盛期干陷 23候溃脓期虚陷 4候收口期,病因病机,除邪盛外
9、尚有存在正虚的一面 正气内虚,火毒炽盛,正不胜邪,毒不外泄,反陷入里,客于营血,内传脏腑。,疡科心得集,“火陷者,气不能引血外腐成脓,火毒反陷入里,渐至神昏、发痉发厥。干陷者,脓腐未透,营卫已伤,根盘紫滞,头顶干枯,渐致神识不爽,有内闭外脱之象。虚陷者,脓腐虽脱,新肉不生,状 如镜面,光白板面,脾气不复,恶谷日减,形神俱削,渐有腹痛便泄寒热。”,初期:阴液不足-火陷 溃脓期:气血两亏-干陷 收口期:气血大伤,脾气不复,肾阳亦衰,阴阳两竭-虚陷 出现得越晚后果越差。即火陷预后较佳,干陷预后次之,虚陷预后最差,局部表现,正气不足,邪毒内陷 初期:顶陷、肿势平塌散漫,色紫或晦黯。 成脓期:化脓迟,少或无脓 溃后期:脓水灰薄或偶带绿色,腐肉虽脱而疮面忽变光白板亮,新肉难生,全身症状,内陷营血 内攻脏腑,治疗,中西医 结合治疗 西医治疗同“走黄” 中医可扶助正气,增强抗病能力及局部修复能力。 邪盛热极证、正虚邪盛证 脾肾阳虚证、阴伤胃败证。,预防调护,参照“走黄” 积极治疗内科疾病,谢谢!,