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1、胎儿宫内发育迟缓的诊断治疗进展,胎儿宫内发育迟缓(Intrauterine Growth Retardation IUGR)是产科重要的并发症之一，也是造成围产儿死亡的主要原因。由于其病因复杂，诊断困难，临床疗效甚微，因而倍受产科界的关注,我国IUGR的发生率为6.4%，宫内发育迟缓不但危及胎儿的生命，还将对胎儿的危害延续至其出生后，表现在其体格和智力发育落后。成年后的心血管、神经系统和代谢性疾病发病率升高。故对其诊断治疗的研究是降低围产儿死亡率，提高人口素质的重要课题,类型,诊断,一、临床诊断 明确胎龄 对末次月经不准的患者，应在孕早期以胎儿头臀径、双顶径确定胎龄，并监测胎儿生长速度及大小,
2、测量宫底高度胎儿发育指数=子宫底高度(cm)3（孕月+1）。在-3+3之间为正常，+3可能巨大儿、双胎、羊水过多 孕妇体重每周增加0.5Kg IUGR的高危因素病史的了解妊高症、肾炎、心脏病、糖尿病、感染性疾病、贫血、营养不良、致畸物质、避孕药、放射线、吸烟、饮酒等,二、超声扫描评估,1、妊娠囊：8w=4cm，10w充满宫腔2、顶臀径：7-12周可测量，参照下表 顶臀径与胎龄对照,3、双顶径(BPD) 双顶径与胎龄对照,临床至少观察三周，正常BPD增长为7.8mm/3周，如每三周BPD增长小于4mm，或每四周BPD增长小于6mm，可诊断IUGR,4、头围与腹围比值（HC/AC）正常：32周前H
3、C/AC1(头围腹围)，孕34-36周HC/AC=1，36周后HC/AC1。外因性不均称性IUGR，由于头部受影响不大，故头径大于腹围，比值增高，大于正常值的95%以上。内因性均称性IUGR，HC与AC一起减少，其比例无改变,5、股骨长度与胎龄关系 股骨长度与胎龄对照,6、胎儿面颊间径面部脂肪主要是白色脂肪，对营养变化敏感。营养不良时则面颊表现凹陷，其超声解剖征清晰。与胎龄呈正相关。正常胎儿的胎儿面颊间径与双顶径比值几乎恒定,7、用多普勒仪测脐脉及子宫动脉血流速度波形：常用血流收缩期峰速（S）与舒张末期最低速（D）之比值（S/D）作为血流阻力（RI）测定指标，S/D 3正常，S/D 3异常。S
4、/D与体重成反比8、胎儿大脑中动脉（MCA）和脐动脉（UA）波动指数,三、应用生长因子及激素对胎儿发育的影响诊断IUGR,表皮生长因子：测母体尿，随妊娠月份增加而浓度升高胰岛素生长因子又称促生长因子，测脐血，随妊娠月份增加，浓度增大。甲状腺素：测羊水，与妊娠月份呈负相关,母血人胎盘泌乳素（HPL）：母血HPL值与胎儿体重正相关，3ug/L时新生儿体重低于正常生长儿第10百分位，阳性率81.48%尿E3：内因均称型在正常值及2标准差之间；外因不均称型27W以后不再增长，均在2标准差以下,四、应用胎儿或胎盘蛋白 诊断IUGR,羊水或母血中甲胎蛋白（AFP）：IUGR母血中AFP值达+3SD以上，占
5、81.48%。母血妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）：低于0.28MOM临界值可诊断IUGR。正常值0.5，临界值0.28MOM,五、母血测姊妹染色单体互换 频率产前诊断IUGR,姊妹染色单体的互换是指一条染色体的两条染色单体在同等片段上基因对等互换。它是一种反映DNA损伤修复能力的简单易行、灵敏度较高的细胞遗传学指标，是检测人类遗传物质损伤的最敏感的方法，可用以检测母血或脐动脉血,六、脐带穿刺取脐血诊断IUGR,核型检查可发现染色体异常 胎儿酸碱平衡改变 体内能源差异：胰岛素、甘油三脂、氨基酸,治疗,IUGR治疗越早越好，Ramzin等指出，如孕中期系列测BPD为不正常者，其中33%发展为S
6、GA，因而建议至孕中期作“转化”治疗工作,一、确定病因,二、治疗原则,对高危孕妇应早期检查，早期发现妊高征、慢性肾炎等影响胎儿发育的疾病，以便有充分时间在胎儿受损前进行治疗 消除所有的起主导作用的因素，如吸烟、药瘾、营养不良或偏食等 增加子宫血流 进行胎儿系统监测,三、治疗措施,左侧卧位休息，改善子宫胎盘供血 输葡萄糖或能量合剂、复方氨基酸液，每疗程7-10天 早期补锌元素对胎儿生长发育有帮助 间断吸氧,改善子宫绒毛间隙供血肝素治疗：适用于妊高征或慢性肾炎合并妊娠所致的IUGR，纠正血凝机制异常，预防、减轻胎盘绒毛的纤维蛋白沉积。用量：丹参10ml-20ml+肝素25mg+低分子右旋糖苷500
7、ml iv drip.qd.7受体兴奋剂：（安宝），硫酸舒喘灵,青心酮、硝苯地平，为钙离子拮抗剂，松驰子宫平滑肌，缓解子宫胎盘缺血，但也可舒张全身血管，使血压降低，从而减少了子宫血供故在其应用上有一定的争议 硝酸甘油，为NO供体，提高体内NO水平，平衡NO/内皮素调节，使全身小动脉松弛，缓解胎盘血流减速,适时分娩IUGR经过治疗，胎儿生长发育被纠正，又无内科或产科合并症，胎盘功能良好可继续妊娠直至足月如有内科、产科合并症，未达37孕周，应作羊膜腔穿刺和羊水成熟度分析，孕36周前如需结束妊娠者，可应用糖皮质激素促胎肺提早成熟，防RDS发生,对IUGR胎儿经治疗后效果不满意，则应尽快终止妊娠 分娩
8、时，在呼吸建立之前，必须正确清除呼吸道中分泌物和羊水，不可将脐血挤入胎儿，以减少羊水吸入综合症与红细胞增多症的发生。新生儿早日喂糖水，加强保暖，防低血糖与硬肿症，视高危儿处理,四、对IUGR的系统监测,早期发现有染色体异常，终止妊娠 系统监测胎儿双顶径、胎盘功能 对IUGR胎儿经治疗后效果不满意，胎盘功能不良，估计留在宫内危险，则应尽快终止妊娠,分娩时应注意胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多征、新生儿低血糖症、硬肿症 新生儿随访：在最初的一周内，生长发育可较正常新生儿为快，以后减慢。5岁后可比正常儿体重低，且智力发育显著较差，如轻微脑神经损伤、多动症、讲话及阅读能力较差,总之，IUGR是可早期发现早期治疗的一种对围产儿危害极大的疾病。故对其的重视与治疗是产科医生的职责，做好孕中期IUGR的转化是关键。减少了IUGR也就减少了围产儿死亡率,让我们为此而努力,谢谢,大家,
