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1、责任护士如何评估患儿,陈玲,整体护理程序,护理 评估,护理 问题,护理 计划,护理 实施,护理 评价,什么是护理评估？,护理评估是有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出推断，从而为护理活动提供基本依据,护理评估,（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。 （2）建立病人健康状况的基本资料。 （ 3）为护理科研积累资料。,护理评估的目的和意义,护理评估的基本程序,1,1,2,3,4,5,称呼病人、作自我介绍,说明评估的意义及所需时间,按照顺序进行提问,进行护理体检,对评估资料进行分析整理,评估的类型和方法,评估的类型,评估的方法,初
2、评、要点或连续性评估、紧急评估、阶段性评估,“一问、二查、三分、四记”， 即提问、体检查阅资料、分析、记录,收集资料,1、主观资料 2、客观资料,评估的方法,1、观察法：视、听、嗅、触； 2、交谈法： 1）正式交谈：计划中 2）非正式：服务中 3）提问方式：闭合式提问与开放式提问 3、体格检查 4、查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）,在院评估（要点或连续性评估）,围绕评估目的观察、收集主观资料 确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等 围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈，评价确认。,评估要点,护士
3、礼仪举止规范 沟通基本技巧实施合理 自我介绍、患者称谓规范 交待沟通目的明确，取得患者配合 提问目的明确；护理体检重点突出，体现 个体疾病特点 文书录入熟练、准确、无遗漏 高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100% 并悬挂提示卡、签字 分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了 护理问题判断准确，交接班重点明确,评估内容,四史,五方面,六心理社会,七体检,评估内容,饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施,五 方 面,评估内容,精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况,六心理、社会,七体检,生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统
4、,评估工具的运用,1、Braden评分表 感 觉 ： 未受损、 轻度受限、非常受限、完全受限 潮 湿： 很少、 有时潮湿、潮 湿、 持续潮湿 活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、 限制卧床 移动力： 不受限、 轻度受限、严重受限、 完全不能 营 养： 非常好、 足够、 可能不足、非常差 摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题 分值：4-3-2-1 , 评估结果：轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分，实施高危报告及护理干预 极度危险：9分，难免，护理工作量大,2、美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2007压疮分期 期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限
5、清楚，压之不 退色，常局限于骨凸处。 期 部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无痂，也可为完整或破溃的血疱。 期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露， 可有结痂、皮下隧道。 期 全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂、皮下隧道。 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉或）结痂。,评估工具的运用,患者跌倒/坠床危险因素评估表 活动状况 卧床、生活不能完全自理 步态不稳 神经精神 痴呆 烦躁 谵妄、模糊、 肢体情况 偏瘫 关节僵硬、变形、疼痛 视听力功能 视力、听力下降 使用药物 镇静剂 降压药 年 龄 5岁 4分 既往史 有跌倒坠床史 2分 总分4分，有高风险跌倒坠床危险，
6、需填写“预防患者跌倒坠床告知书”，及时采取护理措施，并每周评估。病情改变重新评估。,认识专科常见病,疾病临床的主要表现是什么？（识辩） 主要的并发症？（预判、预警） 高危重症的体征？（及时发现、准确应对） 常规性治疗原则和原理？（心中有数） 护理要点？（计划明确、措施科学） 特别关注特点？（个体化护理） 专科护士首先是一名“明白护士”！,了解、掌握心理需求,心理特征是什么？ 心理需求特点是什么？ 文化背景、社会背景、家庭背景是什么？ 首优问题是什么？ 健康的一半是心理健康！,资料收集、分析、记录,主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果） 客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点） 法律意识与防范纠纷的意识？ （协调、告知区分明确） 个体化护理需求要点？ （伦理、心理、精神、经济、政治等）,谢谢！,
