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1、肾病综合征并发VTE的防治,主要内容,NS血栓的高发性和危害性 NS血栓的诊断 NS血栓的治疗预防,静脉血栓栓塞症 （VTE）,深静脉血栓 （DVT）,肺栓塞 （PE）,动脉血栓,肾病综合征并发血栓,80%的PE有DVT,50%DVT有无症状PE,NS血栓的发生率,荟萃19751994年16个研究，NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0% 膜性肾病并发RVT：30% 45%,Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28,Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407,NS并
2、发肾静脉血栓的发生率,NS并发血栓的国内研究,最新研究：膜性肾病VTE发生率,100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%,李世军等，CNDT,2012;21:29,平均每例2.2处血栓,肺静脉栓塞合并静脉血栓,李世军等，CNDT,2012;21:29,不同病因NS血栓的部位,张庆燕等，CNDT,2010;19:413； 张炯，CNDT,2010;19:401,并发VTE的常见肾脏病,原发性 膜性肾病（MN） 局性节段肾小球硬化（FSGS） 微小病变（MCN） 膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（IgAN）,继发性 抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎 糖尿
3、病肾脏 肾脏淀粉样变 溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎,NS并发血栓症状隐匿,33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有症状： 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%)胸痛、咯血,李世军等，CNDT,2012;21:29,透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359,重大栓塞 (肺循环50%以上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压,肺栓塞的临床表现,NS血栓的诊断：提高警惕,NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险
4、患者： 超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN 严重NS：Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆AT III低下（0.5mg/L）,NS血栓的确诊：影像学检查,血管彩色多谱勒检查 CT血管成像（CTA/CTV） MR血管成像 同位素（血管及肺通气灌注显像） 血管造影,肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓,CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）,NS并发血栓的抗凝治疗原则,抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊VTE，即应给予抗凝 首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素） 推荐24h内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至
5、少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗,内科住院患者VTE预防的中国专家建议 American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed),低分子肝素的治疗机制,LMWH +NS,修补电荷屏障,抗栓抗凝治疗,抗炎抗增殖作用,利尿作用,低分子肝素抗凝治疗方案,依诺肝素（克赛），150AxaIu/kg，每日一次或100AxaIu/kg,每日两次 皮下注射使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令,肝素抗凝方案
6、,肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入 APTT延长1.5-2.5倍,44例治疗后血栓消失 2m内血栓消失比例：91%,华法林使用方案,指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量 治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWH CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗,华法林的局限性,治疗窗窄 很难保持在治疗剂量范围内 易受药物、食物干扰 起效慢(5d) 出血风险增加 需频繁监测INR
7、患者使依从性差,华法林 血栓,华法林 出血,剂量,血栓,出血,治疗窗窄,Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004,华法林治疗凝血功能监测,INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1-2周 如果结果稳定可再减少监测次数 INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR,VTE溶栓指征和方法,PE 急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌 外周静脉给药而非经导管给药 2h给药法：r-tPA 50mg；链激酶150万u 持续静脉滴注2h 急性广泛近端DVT
8、 症状35kg/m2，prior history of thromboembolism、prolonged immobilization,预防性抗凝指征,膜性肾病伴严重NS NS8周不缓解，血清白蛋白20g/L，胆固醇12mol/L 纤维蛋白原600mg/dl，血小板300109/L 抗凝血酶III20mg/dl 抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者 有血栓栓塞病史 长期卧床,吴燕，胡伟新等，CNDT，2010,预防性抗凝评分,预防性抗凝评分,预防性抗凝治疗方案,华法林：小剂量开始，INR在2-2.5 依诺肝素（克赛）：4000AxaIU/d,总 结,膜性肾病血栓栓塞并发率高 常规监测D二聚体，避免漏诊 合理选择抗凝药物 注重预防性抗凝治疗,
