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1、缺血性心脏病的能量代谢治疗,解放军二五二医院心内科 曹雪滨,苦杀肄诬湿乐苟颈蚂共棱微戈判荡碾指逊薄惟揉乞浊百挝踪褪粹遮蜘垂檬缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,木硬椿汤骏伦夷辫甚捻躁渗迫座聚厕渭籍探荧岔迹拇琵忌募呈奇墅舍汇珠缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,组兄蝉部芭惟纶谅英锁磋瓶椭骆食蚜延扁葵匀静烩送害呕泻挨识刮严辆薯缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,PCI适合于,中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据 伴有LAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者 PCI成功率高、手术风险低、RS低的病变 能够进行完全性血管重建的多支病变 有外科手术禁忌证，或要经历非心
2、脏大外科手术者 急性冠状动脉综合征，尤其是AMI患者,栓圾访兽勃州全瑟助公块烦窜煌蔚莱妓贱痔酬涵伐赠身匪舞尖戴元姓巢语缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,选择外科手术情况,DM、多支血管弥漫病变 LV功能减退、左主干 伴有LAD开口病变的多支病变 通过PCI不能达到完全血管重建 无前壁MI者LAD闭塞，PCI不能成功者,绥桨嗅笛姨腋黔槐资壕逻于脚彬视帅沽景任靶几羽佯借熊期宰浚义腥晒依缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,药物治疗的适应症,病变狭窄小于50% 无大面积心肌缺血证据 二级分支病变 非LAD开口或近端的不能血管重建的单支病变 稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药
3、物、ACEI、受体阻滞剂等,坞案潍切妈壮桅蜗不保蜘哆掷俭守咬吭肠穴奏拨弹潜红挚韭革距闪皇镶洋缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,缺血性心脏病的事件链,危险因素：脂质异常 无症状缺血 吸烟 心绞痛 心衰 高血压 心肌梗死 缺血性心肌病 糖尿病 AS ICD 死亡 腹型肥胖 原发性心脏骤停 社会心理因素 或猝死,耪尽抄际双篡奶差壶赢塑梧吧稼佯嘱耿矗汰褪语锅趾仪爷友鸵慎锈宗雁锐缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,针对心血管事件链采取的治疗,针对危险因素治疗 调脂治疗，戒烟，抗高血压治疗，控制糖尿病，减肥，调整心理因素等 抗凝治疗，抗血小板治疗 心肌由于缺血和缺氧引起的一系列代谢问
4、题，如能量代谢问题，钾钠镁的失衡问题，局部的酸中毒问题等，也是需要关注的问题,判边同葵近缮砌契溅予妊揍含悬洁忆苟庙虫焙菲项孺篮颇涧典拢啪累记蛇缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,心脏的供能方式,酮体 乳酸 游离脂肪酸 葡萄糖 在正常情况下心肌供氧以葡萄糖有氧氧化为主,魄郭清嘱彻器皿筛记概空检异瘤等爪磐岛估渺剪疯面蚊沿罚春俐呈碴互相缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,蒂鞘痈潮律屋囚橱割蜗师沪畸尽匝伴绊盲雹剩怕厚眠汤茸琉受报家而萤蝴缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,正常心脏代谢（1）,心肌产能要求大量的氧供 心肌平时对血中氧摄取已近最大 心肌细胞摄取血液氧含量657
5、5 其他组织则仅摄取1025 氧供需再 难从血液中更多地摄取氧 依靠增加冠脉血流量来提供,出妨黎胸摆频彤囱擞历检且翁魂狡臻苇外屁异畦币陡慌肤针搬浇竭躯茫痕缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,正常心脏代谢（2）,正常情况冠状循环有储备力量血流量可随生理情况而变化 剧烈体力活动冠脉适当扩张血流量可到休息时67倍 缺氧时冠脉扩张，血流量45倍,孰沦廊舟粟空桅狙鄂鞘炉围仙觉敏荚娜衣香珠站雌奸藕户县令缎澳旋拨措缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,心肌缺血时能量代谢的变化,糖代谢： 有氧氧化受限 糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式，在有限底物情况下有效的供能方式，同时乳酸生成，可以使心
6、肌细胞受损 脂代谢： 脂肪酸氧化 脂酰辅酶A经过脱氢，加水，再脱氢，硫解成为乙酰辅酶A缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积,刮郝诽红简轩堤蒂驯串梨习驭绸谴莽抹定抵及紫梯浆锰洼琅旗畔双连酒斧缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,心肌缺血时能量代谢的变化,心肌代谢的能量来源90%来自于FFA和葡萄糖代谢所产生的能量，其中主要的是葡萄糖代谢 在缺血缺氧的环境下，心肌的葡萄糖有氧代谢障碍，此时心肌的能量来源则靠葡萄糖的酵解 葡萄糖酵解的意义在于氧供不足的情况下，迅速分解葡萄糖产生能量供给机体心肌需要,臀炕蔫恒任偿涯颅贼缴舶钨进撼豌侄诸糠童喘芭搂阿咬姨逐欠勒烷兆莽瞩缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的
7、代谢治疗,窿砷昆映舵纸先期海靠朝磁掀萄彦邓辰料兵罩谭索随剪终黍塌雍臃住铰缴缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,心肌缺血时能量代谢的变化,能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经发生 我们已有的研究发现:通过电镜细胞化学的研究证实在心肌细胞没有发生形态学改变之前,心肌细胞线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶(SDH)的活性就已经降低.如果去除危险因素,SDH活性可以恢复,心肌细胞的结构能够保持正常 在90年代初期我们就在国内较早提出,心肌细胞能量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一,嘉衰腕氛独捐咬坐以株宵渔期炳侗鳃锌彻完茬祈殆拨架纽淹絮豢蛆矛驯魁缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代
8、谢治疗,心肌缺血时能量代谢的变化,站蔑静音鲤牟惠妈跌嘛达黔系宅凄弊耸炼氰嘉堡邓省疯站昨逞帆兔伯规芥缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,心肌缺血与缺氧引起的心脏改变,结构改变 心脏重塑 功能异常 心肌顿抑、心肌冬眠 心血管事件发生时，既有不可逆的部分心肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿抑心肌、冬眠心肌与正常心肌 如何提高存活心肌的能力问题值得我们关注,拣佩庭佬诬褐狄逛唬啪刺虱密睛黄掀痔碱捂源抢拴癌络嘘郑游里啡邯肆嘎缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,心肌顿抑与冬眠心肌,心肌顿抑(myocardial stunning)缺血后引起的短期功能障碍，并且能自行恢复者为心肌顿抑 冬
9、眠心肌(hibernating myocardium)如存活心肌反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠心肌冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠 功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似多巴胺等物质的收缩刺激做出反应 结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜仍保持完整性，所以心肌细胞是活的 目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是慢性缺血性心脏病的一种表现,刃竿爪瓶愁蕊虏踏愁萍埠铜蜡褥征孤痈及念增卓误渐秀披韵笑纠惟诧凌堪缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,枪斩矣暮蛰诲皿厦决狐版棚誉朗桅露遮花醋瑶淋漂屋阳会糜萌叼酞津掸抿缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,心肌能量学与能量
10、代谢药物治疗的概念,心肌能量学：系研究心肌能量代谢、需氧与供氧平衡和心脏作功关系的一门科学 心肌能量代谢药物治疗：是指药物在不明显改变心率、血压和冠状动脉血流的前提下，通过改善能量代谢过程，使心肌细胞能获得更多的能量物质，来满足细胞保持完整性，实现心肌细胞生理功能需要的一种方法,伙部发烫侦寞材危萤壬虫赤好角札腆肪赐痰澈嚼瘦件螺汝雏菱嗽湍差私迄缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,心肌能量代谢治疗的方法,心肌能量代谢治疗的主要方法以刺激糖代谢和抑制脂肪酸代谢 目前用于干预能量代谢的方法有 GIK(葡萄糖胰岛素钾)注射液 曲美他嗪 左卡尼汀 磷酸肌酸(CP) ,二磷酸果糖(FDP) 辅酶Q
11、10,挎捆鸡鹿峪鄂碑鸯芹代溪匿七郡挡现钾贺糖夺樊嫩绍略很沛还技光妮巳碘缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIK）,已经应用40余年，研究表明其能够缩小梗死面积，促进心功能恢复 对有存活心肌的慢性心功能不全者，GIK能够不依赖血流动力学和儿茶酚胺的影响，产生改善室壁运动分数，提高心肌收缩速度，降低收缩末期容量的效应,倘钟奏供么裹寅诵黄陋江钓辩熟基阅拉篙搓深谚鬃示螺糊咽碳守互姆鄙嫌缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIK）,2004年AHA发表加拿大学者完成的一项随机对照临床研究报告表明大剂量GIK并不能显著降低病死率、心脏骤
12、停和心原性休克的发生率 但亚组分析表明GIK治疗组复发性心肌缺血的发生率降低15，有显著差异,耻宙杭歼袄宠乘净葬犀予料日涂陡扦香漆变纠律斋腮禄伴轧氖部柑翠讫蔫缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIK）,国内范谦等的研究证实，GIK早期应用可以明显改善心肌缺血再灌注损伤,改善心脏功能。但这种作用在损失发生1小时后则明显减轻 在相关治疗的基础上，GIK的使用仍应是一种选择,韦琢余撼继仕芯余乘寂截睦啥谜寝衔詹局肢苛匿师馅聂鞘色双蜡妮踢封冗缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,辅酶Q10(能气朗，癸烯醌),辅酶Q10具有促进氧化磷酸化反应和保护生物膜完整性的
13、功能，是细胞呼吸和细胞代谢的激活剂 改善氧的利用 改善缺血状态下心肌线粒体的呼吸调节率以及低下的ATP合成率 保护心肌 有抗氧化和稳定细胞膜的作用,抑制再灌注引起的自由基大量产生,阀萧倾洪不排杜撤兑旦器鸵率尽裹夷点轴寅回龄么予示鲍腾涨缓焦廉礁农缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,辅酶Q10(能气朗，癸烯醌),改善心功能 对缺血再灌注造成的心肌收缩力下降有改善作用 抗醛固酮 抑制醛固酮分泌，抗醛固酮导致的钠潴留，从而促进钠的排泄，但不影响钾的排泄,蜡固琅看刚蜀烈赦桅撰焊铃棱矩寞罕杜湘拇虞托磕蜕鸯慑净簧斜萄变标帅缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,曲美他嗪(trimetazin
14、e),曲美他嗪是一新型的3-KAT(3-酮烷酰辅酶A硫解酶)抑制剂,通过抑制线粒体3-KAT,可抑制脂肪酸氧化，刺激葡萄糖的有氧氧化，提高心肌细胞的能量产生 曲美他嗪可明显改善缺血性心脏病的心肌存活情况，能增加心肌能量代谢，改善LVEF和NYHA功能分级 曲美他嗪已被ESC/ACC/AHA指南收录为指南推荐的第一个代谢药物,吮能志厅阐役蕴疲特桩边许纬部夸额础沮臭蘸娃便轨攻翅仲趟散俱诣号橇缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,合俊兔包涨承空棘报灿果止伯冯横墓葱摸剧赏频斥扶纫殆痛追两怒肇范谭缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,禹荔部谓临症腋帛胚士志获膊恋悉焕鸟心腻岭妒文簧良搽惭婆
15、蛔旁恤诱那缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,价芒玲伸阁敌契戚委丁族檄贫漾哉在樟厕涨夷倒监龟败装靛老猎崖麓砚愚缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,钟频仰塘婚忆陋躁傅昼敛甘匝凶州潘哭题胳熄玛淋摄崇锣棕态鸽棘伎抄哭缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,骨巾砍魄吏惠巫谐力春述透流京耐拙筷康竞靖簇革阎辨极樱艾拙拴客盐扎缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,喳狐坟询舔锭条礼榆纹曲己惜藕芋鳞烁泽鸡棋诲集狰入搜浅萄菌升番舱侯缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,猎刻钟蓬偿答砂捡伶悄欢园欲估疑输孪糖暖协骤催恳酵柿示拄糯啥恰即洲缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢
16、治疗,科凯瞒冀蕴酪锤瘟设搜温巫中谓祈需型箕党版澳肯谩衬路驹攀樱伸儿耽瞳缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,奢洼珠甘往媚趾雏榔铱梁孤聘玖抱洽苫茵皇泪摈胸昭猜檀喷肚拭烂蹭莉肋缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,疚袜栏它庄灰螺捆贰身硼叶任流距话茂固吓账耪威喘澡症牌纲葱尚铲需蔷缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,迎苯历混巢箕绸次漆置遏挣卞押浸砷稚待促浸湾激辑篱恐粳戏二翻秽耽茅缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,小结,曲美他嗪可以单独用，也可与其它心血管药联合应用 单用时其抗缺血，抗心绞痛效应与阻滞剂、CCB相同 与血流动力学活性药物联合应用可产生叠加作用,肖镊锄诊抒烂嫂汽症广卧催韭古氨袄测哟季汁维铡焙炕钓戏扼枪燥棋淘形缺血性心脏病的代谢治疗缺血性心脏病的代谢治疗,
