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1、,肺 炎 概 述 广 东 医 学 院 呼 吸 疾 病 研 究 所,Definition,指包括终末气道、肺泡腔及肺间 质等在内的肺实质炎症。,终末细支气管,呼吸性细支气管,肺泡管,肺泡囊,Definition,Epidemiology,世界范围内：Pneumonia是严重的医疗题。 肺炎的发病率和死亡率高。,1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730,美国的社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP)流行病学资料,社区
2、获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP病死率： 门诊 15 住院 12 ICU 40%,城 市,农 村,顺位,原因,死亡率(/10万),死亡率(/10万),原因,顺位,1,恶性肿瘤,135.59/10万,1,呼吸系病,133.42/10万,2,脑血管病,111.01/10万,2,脑血管病,112.60/10万,3,心脏病,95.77/10万,3,恶性肿瘤,105.36/10万,4,呼吸系病,72.64/10万,4,心脏病,77.72/10万,5,损伤和中毒,31.92/10万,5,损伤和中毒,63.69/10万,200
3、1年我国居民死亡原因顺位,(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20),易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、 合并慢性疾病、大手术等）,肺炎发生率和病死率高的原因,病原体变迁 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧,病原体,宿 主,肺 炎,数量多,毒力强,免疫防御系统损害,Etiology,肺炎的发生取决于两个因素：,Classified,解剖分类 病因分类 患病环境分类,解剖分类,Lobar pneumonia Lobular pneumonia Interstitial pneumonia,大叶性肺炎,小叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺
4、炎,间质性肺炎,细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 非典型病原体所致肺炎：支原体等 病毒性肺炎（viral pneumonia） 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等,病因分类,非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：,患病环境分类：,社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP),以G+ 球菌为主，肺炎球菌占40-50%,社区获得性肺炎(CAP),定 义,指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明
5、确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,以G 杆菌为主,定 义,医院获得性肺炎 (HAP),指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。,Diagnosis,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体,以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病,确定肺炎诊断- 诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 发热 肺实变体征或（和）湿性啰音 WBC10109/L或4109/L,伴或不伴有细胞核左移 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液,除外其他肺部疾病- 鉴别诊断,肺结核 肺癌 急
6、性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润,评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给予何种治疗至关重要！,评估严重程度,（呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006; 29: 651）,具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时,建议CAP住院治疗的指标,年龄65岁 存在基础疾病或相关因素体征异常实验室和影像学异常,重症肺炎的诊断标准,1.意识障碍 2. 呼吸频率30次/分 3. 血压90/60mmHg 4. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50% 6. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4
7、h，或急性肾衰需透析 7. 并发脓毒性休克,（呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006; 29: 651）,病原体确定对治疗有重要指导作用！,确定病原体,痰：涂片或培养 纤支镜或人工气道吸痰 防污染样本毛刷 (Protected specimen brush,PSB)支气管肺泡灌洗（Bronchial alveolar lavage ,BAL） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养,涂片镜检：鳞状上皮细胞10个/低倍视野 白细胞25个/低倍视野 鳞状上皮细胞白细胞12.5,什么是合格的痰标本？,标本应取于下呼吸道 标本必须立即送检,可判断为致病菌：,如何判断细菌培养结果,痰培养：细菌浓度107c
8、fu/ml纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml BAL：细菌浓度104cfu/ml防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度103cfu/ml,Therapy,抗感染治疗 对症支持治疗 并发症的处理,抗感染治疗,经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素。,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：,经验性治疗,大环内酯类 青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类,老年人和有基础疾病的社区获得性炎：,经验性治疗,第二代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 喹诺酮类 联合大环内酯类,需要
9、住院的社区获得性肺炎：,经验性治疗,第二、三代头孢类单用，或联合大 环内酯类 内酰胺类酶抑制剂 新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺 酮类或氨基糖苷类,医院获得性肺炎：,绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 不动杆菌属 葡萄球菌,经验性治疗,第二、三代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时万古霉素 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类,重症肺炎：,经验性治疗,第三代头孢类，联合大环内酯类 内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素 可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类,强有力的抗感染治疗 支持治疗：呼吸支持、循环支持、营养支持,重症肺炎,治疗4872小时对病情进行评价,治疗后初
10、评价,有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复, X 线 病灶吸收一般出现较迟 维持原治疗方案 无效:症状无改善或加重, 或一度改善又恶化 需仔细分析原因, 做必要检查, 重新调整治疗方案,Pneumococcal pneumonia,肺炎球菌肺炎,Definition,由肺炎球菌(Pneumococcal pneumoniae) 引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。 临床表现：起病急骤，寒战、高热、咳嗽、血痰及胸痛为特征。,肺炎球菌,Etiology,肺炎球菌,其主要致病力是细菌的荚膜 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以6、14、19和23型多见 干燥痰中可存活数月 对
11、阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感,Pneumococcal pneumoniae,肺炎球菌荚膜,肺泡壁水肿,RBC、WBC和纤维素渗出,纤维蛋白渗出物溶解、吸收,肺泡重新充气,Pathogenesis,充血期,红色肝变样期,灰色肝变样期,消散期,特点 一般不引起组织结构破坏,Pathology,Clinical Manifestation,健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周,Typical Symptom,Clinical Manifestation,畏寒 高热 胸痛 咳铁锈色（rusty spu
12、tum）,Typical Signs,Clinical Manifestation,肺实变体征 高热后出现口唇疱疹,Laboratory Examination,血常规：WBC或中性粒细胞 痰涂片：革兰氏染色阳性、带荚膜的链球菌 痰培养,大叶性肺炎典型x线表现,CT Air-bronchogram,支气管充气征,Complication,感染性休克 毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎,症 状 高热、胸痛和 铁锈色痰等,体 征 口唇疱疹 肺实变等,典型肺部 X线片,金标准 病原学诊断,Diagnosis,Therapy,抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理,抗菌治疗,首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌选
13、用三代头孢、新喹诺 酮类 多重耐药菌株者选用万古霉素 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用 药为口服用药，维持数日。,支持治疗,卧床休息 营养支持：高能量、高维生素 对症处理：退热、补液等,并发症处理,脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气,思考题,1. CAP与HAP的定义及区别？ 2. 肺炎及重症肺炎的诊断标准？ 3.肺炎球菌肺炎治疗3天后症状 无改善应考虑哪些原因？,其初步诊断及依据 ?,病例分析,男性,19岁,因发热,咳嗽,胸痛二天入院。三天前淋雨 后出现高热,体温达39.6,畏寒,咳嗽,伴左侧胸痛。 既往体健。 体查:BP 100/60mmHg,急性病容,左下肺叩诊呈浊音,可闻支气管呼吸音。心率98次/分,律齐,无杂音。 血象: WBC 11.9109/L N 88% X线:左下肺大片密度增高影 B超:左胸腔少许积液。,小结,肺炎链球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺实质炎症，多见于青壮年，冬春季发病，起病急，寒战、 高热、咳嗽、咳痰 （铁锈色）、呼吸促、胸痛。肺实变体征，WBC，X-ray肺段、肺叶炎性浸润影。治疗首选PG，预后良好。,谢谢,
