《精品课件教案ppt_抑郁和适应障碍的诊断与治疗 病例》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精品课件教案ppt_抑郁和适应障碍的诊断与治疗 病例（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抑郁和适应障碍的诊断与治疗 -病例,北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲,1,一般情况,患者 男性， 54岁 已婚 汉族 主诉：“反复头晕2年，加重1月”收住入院。,病例一,病情简介,3,患者于2年前体检时发现血压升高，坚持治疗，血压维持在120/80mmHg。1月前，晚上睡觉后突然惊醒，发现眼睛看不见，头胀，血往头上涌、胸闷、透不过气的感觉，惊恐害怕，就诊海淀医院，当时测血压为200/120mmhg,在急诊给予降压治疗后回家，仍有头胀，血往头上涌、胸闷、心悸、出汗、颤抖、手足发麻、濒死感、恐惧而白天再次就诊于北京医院，在急诊观察一周后血压平稳回家,口服络活喜2.5mgqd 倍他乐克12.5mgq
2、d, 罗拉0.5mgqn 米氮平0.5片qd 赛洛特15mg（0.5片）qd 入院当天凌晨症状再发，血压为180/110mmhg，即收入院,病情简介,T36.8,P76次/分，R18次/分、Bp126/80mmHg 体重80kg，神清、查体合作，心肺（-）,心电图：窦性心律，电轴左偏，T波双向、低平 血常规：WBC 3.99109/L，Hb 129g/L，PLT 187109/L 尿常规：阴性 生化：甘油三酯 0.87mmol/L， TC 3.1mmol/LHDL 1.04mmol/L， LDL 1.82mmol/L DIC全项、电解质、甲状腺功能、儿茶酚胺、RAAS大致正常UCG： 左室舒张
3、功能减低,入院查体,辅助检查,1：肾动脉狭窄-排除 2:原发性醛固酮增多症-排除 3:慢性肾脏疾病排除4：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症排除5：嗜铬细胞瘤? 惊恐发作？,排除继发性高血压,病情特点,1、中年男性，工作压力大、家人关心少 2、发作性症状明显 3、各种检查未发现异常 4、规律降压治疗效果差,心血管病？还是心病？二者兼有？,7,医生的困惑,在心内科，每日都会遇到不少这类患者： 他们有明显的各种各样躯体不适症状 做相应检查，却找不到与症状相符的器质性疾病 其症状与疾病严重程度毫不相称 治疗效果欠佳,8,进一步治疗,PHQ2筛查 6分PHQ9筛查 21分 考虑焦虑抑郁状态，赛乐特 0.5片 2
4、片/d罗拉 0.5片 qn 1片BID3周后血压正常症状缓解,9,2020年中国疾病总负担排行榜,(%) 第五位 第四位 第三位 第二位 第一位,精神障碍 /自杀,摘自世界卫生组织1996年版全球疾病负担,双心医疗模式提出的背景,10,传统的生物医学模式,高血压-医生治疗手段仅限于生活方式的改变药物治疗+器械治疗,11,什么是健康？身体上、心理上和社会上的完满状态(wellbeing)，而不是没有疾病和虚弱现象。”明确地提出了健康应包括三个方面的含义，即机体完整、心理平衡、社会行为正常。 躯体健康+心理健康什么是医学? 医学研究的对象是人，人具有两重性，既有生物学属性，更有社会学属性。因此，医
5、学不单是自然科学或单纯的社会科学，而是这两大门类相结合的一门科学，只有二者结合才能认识人的本质,12,几点提示,双心医学的概念 双心患者的识别 双心医学的治疗模式,14, “双心医学”的概念,15,心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病身心疾病：是因为人的机体发生了生理改变而引发了个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年期综合征等。 “双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。,1
6、6,心血管疾病的特殊性,重复检查无器质性心脏病证据 普通心脏病但精神压力很重 有创检查和手术后并发精神心理障碍 病史长预后差的心血管疾病 高端治疗多费用高,17,双心医疗模式提出的背景,心血管疾病与抑郁障碍共病率高,18,心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,薛小临.双心医学.2008; 121-125.,马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.,心血管疾病与焦虑障碍共病率高,19,心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果,.,.,心血管疾病与心理疾患的相关性,共通的发病机制 二者之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。
7、共同路径为下丘脑-垂体-肾上腺皮质即HPA轴兴奋性增加，交感神经和肾上腺的过度兴奋。 心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，心肌电活动的不稳定和心肌缺血的加重。,共通的发病机制,心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理压力 导致恶性循环致命性心律失常。 在不正常的心理压力下，中枢神经系统会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。,心理因素引起EH 的发病机制,抑郁焦虑导致冠心病死亡率 增加的机制,血小板凝集功能增强 心率变异性降低，心脏植物神经张力改变 对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式,Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Th
8、ode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995),冠心病抑郁症 (n=21),24,我国特殊人群发病率更高,25,抑郁症发病率(%),一般住 院病人,老年住 院病人,门诊癌 症病人,住院癌 症病人,脑卒中 病人,心肌梗 死病人,帕金森 病人,女性抑郁症患病率更高,女性抑郁症的患病率几乎是男性的2倍 性别差异的原因：与性激素、男女心理社会应激以及对付应激的行
9、为模式的不同有关 女性抑郁症的患病率较高，但自杀死亡率低 男性患病率低，自杀死亡率高 根据临床资料的统计，抑郁症的发病年龄为21-50岁,26,慢性躯体疾病患者抑郁症发病率高,常见的与抑郁症发生相关的躯体疾病： 恶性肿瘤 甲状腺功能减退 糖尿病 心血管疾病 神经系统疾病 如帕金森、癫痫、脑卒中等,27,一般情况,患者 女性， 61岁 已婚 汉族 主诉：“发现血压升高5年、控制不佳4天”收住入院。,病例二,病情简介,29,5年前体检发现血压升高，140/90mmHg，口服“罗布麻复方降压片 1-2片 bid”治疗3年余，1年余前患者因头晕、头部胀痛、恶心，无呕吐，就诊于外院门诊，血压170/10
10、0mmHg，予马来酸左旋氨氯地平2.5mg（早）+奥美沙坦20mg（晚）血压控制在110-120/60mmHg。4天前，患者早晨自测血压110/50mmHg，未服降压药物，下午时自觉头部胀痛，测血压150/90mmHg，自服奥美沙坦酯片20mg后症状缓解，现为求进一步诊治来我院,月经婚育史：52岁绝经 家族史：母亲患有高血压,入院查体,T：36.4，P：64次/分，R：20次/分，BP：110/60 mmHg一般情况好。双肺呼吸音清，未闻罗音。心界不大，心率64次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。,辅助检查：,心电图：窦性心律，电轴偏，大致正常
11、心电图 血常规：WBC 4.12109/L，Hb 122g/L，PLT 164109/L。尿常规：阴性生化：甘油三酯 1.29mmol/L， TC 4.90mmol/L，HDL 0.82mmol/L， LDL 3.21mmol/L。 DIC全项、电解质、糖化血红蛋白、空腹及餐后血糖、NT-proBNP及甲功5项、RAAS、干燥4项、免疫8 项正常。,辅助检查：,UCG： 左室舒张功能减低。 头部CT：双侧基底节区少许腔隙灶 颈椎MR：颈椎退行性骨关节病，C2/3-C5/6椎间盘后突，C5/6椎体相对缘终板炎可能 眼科会诊：双眼高血压性视网膜病变，老年性白内障，点状角膜上皮损伤，干眼症,治疗,施
12、慧达 2.5mg qd 美卡素 40mg qd,患者在入院第5天，突然大吵大闹，诉说的核心问题医护人员不关心她。是医护人员不关心她？还是另有原因？ 多次与患者沟通后了解，患者在4个月前退休，以前是一位领导- 适应障碍情绪发泄的途径,适应障碍（adjustmentdisorder）,指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。但并不出现精神病性症状。典型的生活事件有：居丧、离婚、事业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等。 心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果。,(二)临床表现 应激性生活事件发生后的13个月内出现,1：心理障碍
13、：抑郁为主者，表现为情绪不高、对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲变化和体重减轻，有激越行为。 焦虑为主者，表现为焦虑不安、担心害怕、神经过敏 心慌、呼吸急促，窒息感等。 2：躯体功能障碍(头疼、腹部不适、胸闷、心慌)，社会功能或工作受到损害。有些患者可出现暴力行为,(三)诊断与鉴别诊断,在CCMD-3中，适应障碍的诊断标准如下： 1症状标准 (1)有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变(如移民、出国、入伍、退休等)； (2)有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用； (3)以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项： 适
14、应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等； 生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等； 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3）,(4)存在见于情感性精神障碍(不包括妄想和幻觉)、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准； 2病程标准：发生后1个月内，症状持续一般不超过6个月。,(四)治疗,适应障碍的病程限定为1至6个月， 心理治疗为主，解决患者的心理应对方式和情绪发泄的途径。主要采取个别指导、家庭治疗和社会支持等方式 药物治疗+心理治疗、可根据具体的情况采用抗焦虑药物和抗抑郁药物等。以低剂量、短疗程为宜, 双心患者的识别,41,共有症状增加
15、诊断困难,42,心血管疾病相关症状,晕厥 血压高 心动过速,胸闷、胸痛 心悸、气短 呼吸困难,头痛、头晕 睡眠障碍 过度担心 悲观厌世,焦虑/抑郁障碍相关症状,.,心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊,国外非专科医师对精神障碍的识别率为1525 国内对1673例心血管疾病患者分析显示,43,常用量表,1、SCL-90：症状自评量表SCL-90 2、SAS：焦虑自评量表 3、SDS：抑郁自评量表 4、CES-D：流调用抑郁自评量表 5、GAS：大体评定量表 6、CGI: 临床总体评定量表 7、HAD: 医院焦虑抑郁量表 8、HAMA：汉密顿焦虑量表 9、HAMD：汉密顿抑郁量表 10 、PHQ-9和PH
16、Q-2:患者健康问卷,44,双心患者的识别,PHQ2 问 卷, 过去的一月，你是否经常被情绪低 落、沮丧或无望的情绪所困扰？ 过去的一月，你是否经常感到做事没有任何兴趣和愉悦感？评分标准：从来没有 0分偶尔有 1分超过一半的时间有 2分几乎每天都有 3分,45,过去2周，你被以下问题所困扰的频度如何？ 做事缺乏兴趣或愉悦感。 感觉情绪低落、沮丧或无望。 入睡困难，易醒或睡眠过多。 觉疲乏或无力。 没有胃口或暴饮暴食。 对自己评价低，觉得自己是失败者或者让自己或家人失望。 注意力不集中，如在读报或看电视时。 行动或讲话异乎寻常的缓慢，或过于焦躁或难以平静 觉得自己最好死去，或思考过以何种方式伤害自己。 评分标准：没有 0分少有一半时间 1分超过一半时间 2分几乎每天都有 3分,
