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1、（bacillary dysentery） 传染病学教研室 何延专 副教授副主任 Tel:13977620336,细菌性痢疾,何延专简介,科副主任、副教授、副主任医师从事感染内科临床、教学及科研工作10余年，擅长对病毒性肝炎、其他原因肝损害疾病、肺结核、伤寒、钩体病、流脑、乙脑、阿米巴及细菌性痢疾、其他感染性腹泻、寄生虫病等感染性疾病的诊治，尤其对重型肝炎、肝硬化、复治难治性肺结核的诊疗有独到之处，近年来开展的人工肝治疗重型肝炎填补了百色市空白。荣获厅级科技进步二等奖1项，处级科技进步二等奖2项，在省级以上刊物发表科研论文20余篇。,目的和要求,掌握：发病机理、病理解剖、临床表现、诊断。 熟悉
2、：病原学、流行病学、实验室检查、鉴别诊断、治疗、预防。 了解：并发症、预后。,病例分析题,患者女性，7岁，学生，因突起寒战高热1天于7月10日急诊入院。病前1天曾有进食生冷食物，病后尿少，头痛。查体：T39.5，P106次/分，R22次/分，Bp70/40mmHg，反应迟钝，面色苍白，四肢冰冷，唇、指发绀，颈部无抵抗，心肺无异常，病理反射征阴性。血象：WBC18.0109/L,N0.89。试问：（1）该患者患什么病的可能性最大？（2）为诊断应急做什么检查？最后确诊依据是什么？,概 述,定义：简称菌痢，是由志贺菌属（Genus Shigellare 痢疾杆菌）所引起的肠道传染病。我国属于乙类传染
3、病。 主要临床特征：发热、腹痛、里急后重、排粘液脓血大便。,病 原 学,1、肠杆菌科志贺氏菌属(Genus Shigellare )，革兰氏阴性的无鞭毛杆菌； 2、在普通培养基中易生长；, 3、志贺菌属的分型(4群43个血清型),病 原 学, 4、我国流行以B群2a福氏菌群为主； 5、致病因素：内毒素； A群志贺氏菌群还可产生外毒素(志贺毒素，shiga toxin,ST)，具有神经毒性、细胞毒性和肠毒性，故临床表现最重； 6、抵抗力：生存力较强，瓜果、污染物上可生存1-3W，对各种化学消毒剂均很敏感。,流行病学,（一）传染源：病人与带菌者，其中轻型病人、慢性病人及带菌者意义更大； （二）传播
4、途径： “粪口”传播为主要传播途径； （三）易感人群：普遍易感，感染后可获得一定免疫力，但短暂而不稳定，无交叉免疫性，但有交叉抗药性，故易复发和重复感染。,（四）流行特征： 1、季节性：有明显季节性，夏秋季节多发；,（四）流行特征 2、年龄：主要是儿童，其次是青壮年； 3、地区分布广：农村的发病率城市； 4、流行方式：流行大多为散发，也可以暴发。,发病机制(普通型),痢疾杆菌,消化道,大部分被杀灭,免疫力,肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖,炎症反应和溃疡,腹痛、腹泻和脓血便,极少侵入粘膜 下层和血流,罕有败血症,发病机制(中毒性),毒素 外毒素 肠粘膜细胞坏死水泻，神经症状 内毒素,小血管痉挛微循
5、环障碍,损伤血管壁DIC和血栓,加重,感染型休克，重要脏器功能衰竭,脑水肿、脑疝,昏迷、抽搐、呼吸衰竭,病理解剖学, 1.好发部位 ：乙状结肠和直肠最多见 2.病理特点： 急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。 慢性期：慢性炎症溃疡疤痕 肠腔狭窄。 中毒型：肠内多无溃疡，肠外微循环障碍，微血管内皮细胞肿胀。,细菌性痢疾,好发部位,乙状结肠,直肠,细菌性痢疾肠镜表现,伪 膜 性 肠 炎,假膜 性肠 炎,假膜 被胆 汁染 成黄 绿色,假膜,浅表 溃疡,滤泡性炎,临床表现,潜伏期：一般为13天 （一）急性细菌性痢疾（acute bacillary dysentery） （病程2个月）、普通型：起病急；全
6、身中毒症状：畏寒、发热（T39左右）、 头痛、全身乏力等；腹部表现：以左下腹疼痛与压痛为明显,为阵发性腹痛，肠呜音亢进；,腹泻：初为水样有粪质,继而为粘液脓血便（病变主要在粘膜下层，血管损伤少， 故脓多血少），数量多而量少，十多次到数十次日，无特殊臭味； 明显里急后重； 严重者可有大便失禁：脱水、代酸、电解质紊乱、周围循环衰竭。,、轻型细菌性痢疾：以腹泻为主，T正常或38左右，多易误诊为一般的肠炎。, 、中毒性菌痢（toxic bacillary dysentery） ：,临床特点： （1）多见于27岁体质较好的儿童； （2）以严重毒血症、 休克和中毒性脑病为主要临床表现； （3）早期胃肠症状
7、常不明显或缺如，常需作肛门指检、生理盐水灌肠或直肠拭子取粪便粘液或可疑部分查到大量RBC、WBC而诊断。,中毒性的临床分型,（1）休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现； （2）脑水肿型（呼衰型）：脑缺氧、脑水肿、甚至脑疝表现； （3）混合型：同时具有以上两型表现，病情最严重。,（二）慢性细菌性痢疾（chronic bacillary dysentery） （病程2个月）、发生原因：急性期诊治不当;菌株耐药;抵抗力低下，原有慢性胃肠道疾病;感染菌群（福氏菌群）。,、临床分型：（了解）,(1)迁延型：急性菌痢发作后迁延不愈，反复出现腹痛、腹泻等； (2)急性发作型： (3)隐匿型：既往
8、有痢疾病史，已较长时间无症状，但乙状结肠镜检有异常发现，大便培养可检出痢疾杆菌。,实验室检查,（一）血象：急性者WBC、N中度升高,多在（1020）109 /L; （二）粪便检查：1、常规：典型为粘液脓血便； 镜检可见大量RBC和白WBC，发现巨噬C对诊断有参考意义；, 2、培养：大便检出痢疾杆菌是确诊依据，应采集新鲜标本的粘液脓血部分,且要早期、多次送检，最好在抗菌治疗前；3、免疫检测抗原：具有快速诊断优点，如免疫荧光球菌法等；4、DNA探针或PCR法：志贺菌DNA。,实验室检查 （三）纤维结肠镜检查：多适用于慢性菌痢，结肠粘膜充血(轻度)， 有溃疡、疤痕与息肉，若直接从病变部位刮取粘液脓血
9、作培养，可提高阳性率。,实验室检查 （四）X线钡灌肠：多适用于慢性菌痢，可见肠道痉挛，结肠蠕动增强，袋形消失，肠粘膜增厚，纹理紊乱，以及肠段缩短等。,并发症及后遗症（了解） 1、志贺菌败血症； 2、溶血性尿综合征； 3、关节炎； 4、瑞特（Reiter）综合征； 5、神经系统后遗症。,诊 断,流行病学资料 临床表现 实验室检查：确诊的依据是 检出痢疾杆菌,鉴别诊断,（一） acute bacillary dysentery 、急性阿米巴痢疾 、霍乱 、细菌性食物中毒 、其他细菌引起的肠道感染：确诊靠大便培养 、急性出血性坏死性肠炎 、肠套叠,Differentiate of acute bac
10、illary dysentery and acute Amibiase dysentery,Differentiate of acute bacillary dysentery and acute Amibiase dysentery,Differentiate of acute bacillary dysentery and acute Amibiase dysentery,Differentiate of acute bacillary dysentery and acute Amibiase dysentery,、霍乱 急性起病，剧烈的先泻后吐为特点，泻而不伴腹痛，吐而不伴恶心，无发热及
11、里急后重； 典型的吐泻物为米泔水样； 大便可找到霍乱弧菌。,、细菌性食物中毒 同餐者短时间内先后发病； 恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便为水样或洗肉水样，粘液脓血便少见； 所食食物与吐泻物培养出同一种致病菌。,、其他细菌引起的肠道感染：确诊靠大便培养。 、急性出血性坏死性肠炎 起病急，毒血症状重，可有严重出血性休克； 发热、腹痛、腹泻，血水样便，镜检以红细胞为主； 大便培养（）。,、肠套叠 儿童多见； 腹痛剧烈； 腹部有肠型,可触及包块； 大便为血样，镜检以红细胞为主。,（二） toxic bacillary dysentery （1）休克型与感染性休克鉴别； （2）脑型与流行性乙脑；发病相对缓慢
12、，早期以意识障碍为主，休克少见；血象常正常或WBC轻度；大便检查：正常；CSF：脑压、蛋白、细胞数、能分离出乙脑病毒。,（三） chronic bacillary dysentery 、慢性阿米巴痢疾 、肠结核 、大肠癌 、慢性非特异性溃疡性结肠炎 、慢性血吸虫病,、慢性阿米巴痢疾多次大便培养阴性，可找到阿米巴原虫；抗菌治疗无效，抗阿米巴治疗有效。,、肠结核多有肠外结核病灶；有结核中毒症状；以右下腹疼痛和压痛为主，纤维结肠镜等检查有助诊断。,、大肠癌发病年龄较大，排便习惯性改变，便形异常；粪便反复培养（），抗菌治疗无效，进行性消瘦；肛检或结肠镜检有包块，活检可鉴别。,、慢性非特异性溃疡性结肠炎
13、为一种自身免疫性疾病，常伴有其他自身免疫性疾病的表现；结肠镜检查：肠粘膜充血，松脆易出血；抗菌无效，大便培养阴性。,、慢性血吸虫病有流行区与疫水接触史；肝脾肿大；外周血嗜酸性细胞增高；大便检查可见血吸虫卵，孵化出血吸毛蚴。,预 后（了解）急性菌痢经有效治疗多于1周左右痊愈，影响预后的因素有：1、菌群2、临床类型3、全身免疫状态,治 疗 acute bacillary dysentery toxic bacillary dysenterychronic bacillary dysentery,急性菌痢（ acute bacillary dysentery ）的治疗 （一）一般治疗：1、卧床休息,
14、流质或半流饮食，忌生冷、多油、刺激性食物，病情好转后转为普食；2、不能进食、脱水者应补液；,3、酸中毒：纠酸；4、腹痛：解痉 654-2、颠茄合剂或热敷腹部； 5、隔离：症状消失后W或连续次大便培养()。,（二）病原治疗：天疗程喹诺酮类：如氟哌酸等；复方新诺明：同服等量的Sb 庆大霉素氨苄青霉素氯霉素 呋喃唑酮（痢特灵）头孢类：如头孢噻肟钠等阿奇霉素等。,中毒型菌痢（ toxic bacillary dysentery ）的治疗原则：积极抗菌，把好“三关”（高热抽搐、休克、呼衰）、病原治疗：静脉、联合用敏感药物，疗程2周。,、控制高热及抽搐(1)降温：对一般物理和用安乃近、复方阿斯匹林等药治疗
15、无效时，应用人工亚冬眠疗法；(2)镇静：安定、非那根、水合氯醛灌肠等。,、抗休克治疗：(1)扩容：5GNS、低右等;(2)纠酸：5sb，5mLkg，可提高CO2CP4.4mmol/L，如不好再用23mLkg;,(3)改善微循环：654-2成人:1040mg次,im儿童:0.22mgkg、日 (4)血管活性药：酚妥拉明、多巴胺或阿拉明 (5)强心： (6)激素：氢可或地米 (7)早期DIC：肝素抗凝,、抗呼衰治疗：降颅内压： 20甘露醇 ivdrip（加压或快），q68h； 甘油氯化钠 激素,给氧保持呼吸道通畅：吸痰呼吸兴奋剂：可拉明必要时应气管插管、人工呼吸器。,慢性菌痢（chronic ba
16、cillary dysentery ）的治疗 、一般治疗：加强锻炼，积极治疗胃肠道疾病； 、病原治疗：据药敏选用最有效抗菌药，如无条件，选用以前最有效的药物或以前未用过的药物。,局部药物灌肠：200mL灌肠液中除抗菌素外，加终浓度0.25普鲁卡因及少量激素，qn，1014d/疗程；、免疫治疗；、调节肠道功能；、中医中药治疗。,预 防 (一)控制传染源：病人应及时隔离彻底治疗至粪便培养阴性。重点检查饮食行业工作人员，发现带菌者要进行监督和管理。,预 防 (二)切断传播途径：是预防和控制菌痢的关键性措施。做到“三管一灭”（粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇）和“二不”(不吃不洁食物，不饮用生水）。,
