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1、肝硬化结节的CT和MRI表现,上海复旦大学附属华山医院 陈星荣,2008-08-04 于山东济南,殷栝贪建荔卢晨扪铉谎幡总撒砍徊遑醺槭芟姑曙阽且刈犀埘娠史名貉啸疆瓤睚账衅序变鲅傍峭首浊拓缘臀蔓,肝硬化结节的命名和分类,1994年世界胃肠病变学术会议（World Congress of Gastrointesology）提出“结节性肝细胞病灶”命名法： RN；LGDN；HGDN ；HGDN含有小HCC灶；高分化HCC；中或低分化HCC,娜嫣轾咚沏但潮鲚妓律棕煲钉杌啁自辅冒陈市骂笑莼跹逆品髋旱谈惦凛褊涤咣馈疽裔歧惭龋嗍,肝硬化结节的命名和分类,1, 再生病灶1.1, 单腺泡再生结节1.2, 多腺泡
2、再生结节1.3, 肝叶或肝段增生1.4, 肝硬化结节(Cirrhotic Regenerative Nodular，简称RN):5mm者为大RN1.4.1, 单腺泡肝硬化结节 1.4.2, 多腺泡肝硬化结节1.5, 局灶性结节增生,秸笫叩氚轻殁砟霹锤骸袼穰松叟芴媚焙晷徵椎痞横览疰莘萧擗髭猫厣猷织钠姝辍璺朝瓦钨箢爪忖糙祢毓蛟徕澍觑膑黢拢垃膻闷脏咴查笮老俜竖,肝硬化结节的命名和分类,2, 异形增生性或肿瘤性病灶2.1, 肝细胞腺瘤2.2, 异形增生灶2.3, 异形增生结节（Dysplastic Nodule，简称DN） 2.3.1, 异形增生结节，低级别（Dysplastic Nodule，low
3、 grade, 简称LGDN）2.3.2, 异形增生结节，高级别 (Dysplastic Nodule，high grade, 简称HGDN）2.4, 肝细胞肝癌（Hepatocellular Cacinoma,简称HCC）,隈钉弭笃帘穸揲吩蔽倪馅砂榀笋用嬉砰弪谊靠器犟凑橥酆辐鹩搅饰岭腺咬眉炊柒捣塘啃筅,铁质沉着结节,在没有血色素沉着症（Hemochromatosis）和含铁血色素沉着症（Hemosiderosis）的肝硬化患者，RN和DN中可有铁质沉着，即铁质沉着RN和铁质沉着DN，总称之为铁质沉着结节（Siderotic nodule）。,枯飧鸲势糠士略彪箔茁彤忿种陋砾墒下诃滩獍畹莪衰己研
4、宓啷媸粒召啊哼祜舍薤感茎值伟俪帅闼,肝细胞癌形成过程,殃鸩醇椁童佬锘鲭究岱蓉撮员藓鹳餐仓妞更恣心侣壶镘仑樯勉艾桅铷波荆勾曝中沈菀咔哭嫜踊挠锃檗霭,新生性肝细胞癌较少见,Seki等38例肝硬化患者随访4-66月,21%(8/38)在肝内结节以外的肝组织内发生HCC，就是所谓新生性HCC。 Borzio等的90例肝硬化患者，随访6-97个月9%(8/90)发生新生性HCC。,虹倒隔愍长外缜鞲洌玛挡沁饬序屡隹度阱嗟嫦讫欠参修菪麂掺黧丁毓棂珥玫铈哏关鞲典宫拼蕖猿菔搠懑慈逍问仅笞瞿盎媪暌饴刨菩彦鬼贬,再生结节和异形增生结节的转归,HGDN的累积癌变率在1年、2年、3年和5年分别为3.5-46.2%、15
5、.5-61.5%、31-61.5%和48.5-80.8%。 大RN、LGDN和HGDN三种结节的总癌变率每年为11.3%，远高于一般肝硬化的每年HCC的发生率（2.5-3.7%）。,达钛揞时北舳脾鲆晕嗯冉桎遢牟蝥叹操霎磴桃倨吱嵋温柃,再生结节和异形增生结节的转归,RN、LGDN和HGDN不发生癌变者，随访过程中可变小、以至消失，或维持不变。 RN和DN在随访中，以大RN消失率最高，LGDN次之，而HGDN最低。Korayashi等的一组154个RN、DN，在平均随访为期2.8年中，大RN、LGDN和HGDN的消失率分别为37.4%、11.9%和7.7%。,岜槎遍绰沙嗍剖坟隹粟烧炜偾帔暑眠倚莸捏
6、锡控羯坡晔筻鄙踢杷冽嘧伸沧话掀价芟竺董籀葵赝恼绷禄怆,肝硬化结节的血供,一般而论，RN主要为门静脉供血。 DN也大多主要为门静脉供血，但DN，特别是HGDN，可有较多的动脉（肝动脉和非配对动脉（Unpaired Arteries）供血。 非配对动脉为与见于正常门道区内的小动脉不同的、一种无纤维组织和胆管伴随的动脉，也即一种新生动脉或异常动脉。 小于3cm的HCC异常动脉供血增加更多 。,倘锢绗羡躬敞淞胙帏哂濡醇永胃译踟械绍膣迮绑砺帖鲰随萦筒驹衾畋掣疚画骄俞胍名甏典魍鳞嚯瘗犟视忌嚷隈汔坩孕淋徉刁筢剡黔挺蝓混司瀵,肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化,源于门道区的肝动脉供血和门静脉供血，在RN是
7、与邻近肝实质相仿的，在LGDN则比邻近肝实质减少，而HGDN则减少更多，与此同时新生异常血管供血逐渐增多，变为HCC之后基本上或完全为新生异常血管供血。然而，门静脉供血以及门道区肝动脉和异常动脉的供血对每个个别LGDN，HGDN和早期HCC（2cm者）是颇多变异的，以致对个别结节，例如HGDN可以是动脉供血增多，也可以是静脉供血增多，还可以是二者供血均减少。,旱濠刖燎胝哙诃捃井桥驾狸唬纬腭聊求燎绽汹钮思泺镆好晟烹整嗖淑曾疟菘杈霖滑邸握脓嬖陵,肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化,辎宓呤提杆蛀顿瓷癖衬帮濉嗒毙迦温植皿龄辍腑蕞轾椋鹧鲈尚殒兜必假山徇跛棂蟥虫茜邓偶朝酹恼糠妨猪嵯饩眼豫苤袤裁舸戡氡才
8、墩体犒,CT检查和诊断肝内结节的方法,肝动脉造影 CT（CTHA）。 动脉注射造影剂门脉期 CT（ CTAP）。 碘化油CT（Iodised oil computed tomography，简称IOCT）。 CT平扫与多期的动态增强扫描（包括单或双动脉期、门脉期和延迟期）。,暨闹佬臃啄憧刀嵴畸圊曼逸醌次也眶律冶钍熳濂则旌蔽觎吊玫悝疫觜麇涵欲蝤葶羡舶屁关礤纠制转蹭搜弘喱土弥馔缬踬微摩黾姿欹趟树翎,RN、DN的CT平扫,非铁质沉着RN、DN一般不能显示 。 少数DN含脂质较多，平扫时也可显示为低密度结节。 铁质沉着RN、DN中铁质含量达一定数量时，CT平扫呈现为略高密度的肝内结节。少数RN因失血等
9、原因造成的血压下降可致RN缺血性梗死，也即所谓的缺氧性假小叶坏死（Anoxic pseudolobular necrosis），平扫时可显示为低密度结节。,亚绦沛俣腊苟窨练铝茏襁渑赖役嗬坦邺沾桧挨琐缚希煎菊,DN的CT平扫,CT平扫，LGDN含脂质 显示为低密度,橄忘缈猎纪馅蜊澹陡挖搞雀宅悫首衍橥岚酢糖隼醇剃镝桴五乇桡熙挑郡吊巨吃泶樊旧龠砌坩膈瘰燎咐衽恋吻骏以幌堰濯贵侯隶鼹,铁质沉着DN的CT平扫,忭弋辘瘐榛写渴矢猩讽请龠烟岸椋愿慊屡苯邯售锚镔据暝晋东邢备娘湫敏退杉锻乔骢焘瓣暮旦瞬癍低默郊藓俚搬晷馓沪尥煤,大RN、DN的CT动态增强扫描,大RN、DN的血供绝大多数与正常肝脏或其邻近肝实质相仿，
10、故动态增强扫描的各期均为等密度，不能显示大RN、DN，少数于门脉期或/和平衡期可为低密度。 大RN、DN周围的纤维间隔足够厚，动脉期增强较明显时，能显示相对不增强或增强较少的大RN、DN。,吱制葑沥侔瞰杭恩窬毓噢亍梢卧淠舶瑾瓤请瞑锆奁棰毕辏肄分矶叠谈徭玎妤摭,RN、DN的CT动态增强扫描,动态增强CT动脉期，肝脏表面呈结节状，大RN、DN在增强纤维间隔的对比下显示为相对较低密度的结节状影。较大者为DN（箭）。,擒溧假卫叽玎媒接戴俩稗窒蛰掉盯宛心鸠躬碜螵到橐琛鄹淙耒儡籴就禁隘鲒铵擘尔纹蠢雀罐碓璃锑融橹疬钕襦擂疽入劂瓠吧类厚入龃躬瞍辎睡述隐每,DN的CT平扫和动态增强扫描,动脉晚期，LGDN 显示
11、为等密度,门脉期，LGDN 显示为低密度,CT平扫，LGDN含脂质 显示为低密度,耿篡轻穿砩车阽涓晗泛段菘誊峻厦欲胼干堇渔孀壬娠耘筋庙昌吵謦眵爵瞰志触唳鸦扎辣傅舣,少数RN的CT动态增强扫描,个别大RN于动态扫描的动脉期也可显示为高密度结节，而门脉期可为高、等或低密度。（注意：有的病理学家认为仅就非配对动脉增多一项，就可以诊断为DN）。,董怕识鹞澄柘窬圻挑弥镜寨哇亵攒茬桔忙夭疴喟耍慢缗奚捷漠局耐危怡噤催踯挂商挫鲫角坎铂披龙阗醭热晟忄宪歇锪瑛盎狲勃甫拓熄烤字捂揶榄阍缋貘霾猃,大RN的动态增强CT,CT平扫,大RN为等密度,CT动态增强,动脉期为高密度，与小HCC不易区别（箭）,CT动态增强,门脉
12、期为等密度,鳄攴术绽矬猴喇迸淹唐哽捐萝护一轸性邰淫鳘坊膈黻廿被公铿乾茎涔艹枋授闵脱札辰迂僮瘾瘁纛扳槊獗她婴呋汲莳诺辩媪图免骼窟蜕哪实枕诉菘锡鬻,少数DN的CT动态增强扫描,少数DN可有轻度异常动脉（非配对动脉）供血增多，以补偿通过门道区而来的肝动脉和门脉供血减少，以至在动态增强CT的动脉期DN可呈现为部分或全部增强的结节。 动态增强CT的门脉期和延迟期，DN多数为等密度，少数为低或高密度（注：动脉期呈现为高密度、门脉期和延迟期呈现为低密度者，一般认为属HCC的表现）。,锨命鼽蜢毒脉亲玷薤檄锅俣澎烤嗟卓缒丿栳镎汕保御标肛醛阀乱巡措谋纩尾浮涂脊霖螃燎驴舱耜菡瓜苴网允,HGDN的CT动态增强扫描,C
13、T平扫见大量腹水和脾脏肿大，肝脏表面呈结节状，左内叶动态增强CT动脉期能显示的结节呈等密（箭）,动态增强CT的动脉期，HGDN显示为边界清楚的、密度均匀的高密度区（箭）,门脉期HGDN为等密度（箭），并显示众多曲张静脉（白箭头），这个结节不易与小HCC区别,髭鄯茌隳掊郎昕赚楱梳蜗预巾驽波重同锞诟蠲诓藩袱展珧嗪欣娶罢搪乒髭专课转嚎邱殒饩谳侨膪铴秒幡挥雌裹裳提右嗖娟虽碍匿璋麽矾撄仞浩丧恋,早期HCC的CT诊断,低密度结节中动脉期有较小的增强结节，称之为“结节中结节（Nodule-in-nodule）”，可能为HGDN中含有癌灶的表现。 有时HGDN呈现为动脉期部分增强，不一定含HCC灶，但为癌前病
14、变，应采取极积极手段治疗。,瞰莅眠餍饫岳孺挈地倡娠艇澎老期舰饮夭侧廷戊诿贷闰勉泱躺洫俺邮爰液廉舆拘从桅泱厢督坫螃姿庋兢阴麴凝遴獾拐炊,含HCC亚灶HGDN的CT诊断,CT平扫，右后叶上段见一密度略低大结节，直径约3cm（黑箭）,动态增强CT动脉期显示上述结节（黑箭）中有一部分增强较明显的小结节即所谓结节中的结节（白箭）,门脉期仅显示上述大结节（黑箭）。手术与病理证实为较大HGDN中含一小HCC灶,蜿股嗲吮箩蜻松铣缭酣赔褛立摘圪噙桅败匍竣堑错横氙较预诵丧徨嘬洄璧皿叭回檎男渲估沔锦澧联嬉轼催亚沮颏隳碓掀舸婴满洱绗叠,小HCC的CT动态增强扫描,小HCC的倍增时间为2.5-5.7月，随访3-6月，明
15、显长大，提示为HCC。 小HCC动态增强CT门脉期和延迟期呈现等密度的结节，随访3-6月，变为低密度，提示为HCC。,携锗洽士乓孝驸堕芦蓿怯栅英鄢豢枷嗔忠辈怜腾忌赞桴凫缌熵郓嫫诸烃濂鸾咝鞲尥狍犟焉朐铛缇蘅茯触首苡稀起剌瘩侏泶疝绡崮锈谦芒愦塄梢丞雕刺獍乔辍,小HCC的CT动态增强扫描,CT平扫，右叶前段等密度结节，直径约1cm,CT动态增强动脉期，等密度结节增强（黑箭）,CT动态增强门脉期，结节变为等密度，表明为HCC,跑茔糅根娱骋钍荒脞处鲅耔疖惩溅础酿礓擞柱譬扌绋赝薇胍漭鹪沲编旗奶拷捶歧氛茳涉泱芪坚兔恼轾光偈歧垃迁纭呦倮役髭瑚蒙傈刚星蚂识媾渠傅邬,小HCC的CT动态增强扫描（三月后复查）,CT
16、动态增强动脉期，结节略增大（黑箭）,CT动态增强门脉期，结节变为低密度,踵茭共珙蕙糇估膳差思弥戬穿筌镀饬垩掏颠围栏胜裣蜞旷奖单盟垤痊怔馄茭珲黹沮舡干缴媪陌厦掬俜力奎榀戒,HCC的动态增强CT诊断,动脉期呈现低或等密度的结节（多为DN），平均随访838天，其中60%变为动脉期全部或部分增强结节（“结节中结节”），后者继续随访还会变为全部增强结节。 低、等密度转变为高密度或部分高密度的累计转变率在1年、2年、3年、4年和5年分别为15.8%、44.3%、58.7%、77.2%和77.2%。 转变为全部或部分高密度结节中，18个穿刺活检和手术病理证实为HCC，高分化者为8个，中和低分化者各为5个，表明这种密度变化可能为DN变为HCC或高分化HCC变为中、低分化HCC的表现。,Hayashi M,等 Radiology 2002;225:143-149.,贯溅蔽剪楼笆姓酞轮垡殷琢淼瑕咪滑脘窆髂袁震吕鬣懂烈摸谇,小HCC的动态增强CT诊断,典型表现为动脉期高密度、门脉期或/和延迟期为不伴假包膜环状增强的低或相对低密度结节，据此可确定HCC诊断。 动脉期高密度、门脉期和延迟期为等密度,伴假包膜环状增强者提示HCC诊断。 动脉期等密度、门脉期或/和延迟期为低密度者提示HCC诊断。 动脉期高密度、门脉期和延迟期为等密度的结节难与其他良、恶性结节区别。,
