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1、肛管直肠脱垂,梁平县中医院周阳春,肛管、直肠和乙状结肠向下移位称为肛管直肠脱垂。如果只是粘膜下脱的临床上称不完全脱垂；直肠全层下脱称完全脱垂。脱垂部分于直肠内即内脱垂，肛门外者为外脱垂。,肛管直肠脱垂病因有病后营养不良，坐骨直肠窝内脂肪减少，支持作用下降。如便秘、腹泻及长期咳嗽、腹内压增加致使肠粘膜下脱。此外，3期内痔，直肠息肉及肿瘤引起粘膜下脱。慢性便秘，肠疾病及精神原因，长期用力，腹内压力过度升高致直肠尾骨和肛提及其韧带萎缩松弛、肛提肌裂孔扩大，盆内脏器经裂孔脱出造成脱垂。重者因肛提肌机能不良，而致括约肌变性，直肠容积减少可造成病人的肛门失禁。,肛管直肠脱垂病理为不完全脱垂是直肠下部粘膜与
2、肌层分离，向下移位，形成皱折。有的是部分粘膜脱垂，而有的是全周粘膜下脱改变。如果脱出于肛门，其突出粘膜常形成环色，色紫红，有光泽，表面有散在出血点。脱出时期长，粘膜增厚，紫色状及可伴糜烂。完全脱垂者呈椭圆形，而且脱出较长。由于括约肌收缩，静脉回流受阻，粘膜红肿及糜烂。如在脱出后长时间未能复回，肛门括约肌受刺激收缩持续加强，肠壁可因血循不良发生坏死、出血及破裂等。,肛管直肠脱垂临床表现有初起常有便秘、排便无规律，总感觉直肠满胀和排便不净。在排便的时候有肿物脱出，但可自行缩回。时间较久的行走及用力都能脱出，常需要送回。由于经常脱出而排出粘液污染内裤。肠粘膜受损伤发生溃疡时还可引起出血和腹泻。肛门和
3、直肠感觉较迟钝。肛门以上内脱垂症状常无变化，主要是在排便后感觉未完全排空，总用力才有排空感。脱垂在直肠内反复下降和回缩，引起粘膜充血水肿，常由肛门流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部坠胀、拖拽，会阴部及股后部纯痛等。,肛管直肠脱垂检查可见红色球形肿块，突出肛门25cm.指诊有约二层折叠粘膜，突出的外侧粘膜与肛管之间膜到环形沟的是直肠粘膜脱出。外脱垂容易诊断，内脱垂时最好侧卧位或蹲位检查，直肠壶腹可摸到折叠的粘膜，柔软，上下活动，用直肠镜检查即可见到直肠内有折叠粘膜。 注意与直肠内肿瘤（息肉样）及小肠进入直肠形成疝形改变、会阴下降综合症等鉴别，根据临床表现及经直肠或乙状结肠镜易于区别。,肛
4、管直肠脱垂治疗 一：注射疗法 骶麻成功后,患者取膀胱截石位,肛门会阴部常规碘伏消毒。度脱垂者只行直肠粘膜注射，脱垂者行直肠粘膜注射和骨盆直肠间隙注射。直肠黏膜下多点注射：在肛门镜下,用5号针头接10ml注射器，在齿线上8cm(相当于乙状结肠和直肠的交界处)处,按1、3、5、7、9、11点处注射药液,每点注射药液1ml,然后下退12cm，按2、4、6、8、10、12点注射,直退至齿线上方1.52cm,如此交错多平面注射。酌情选择35个平面,每个平面选,56个注射点,每点黏膜下注射药液1ml,直肠粘膜下注射药液总量控制在4060ml。骨盆直肠间隙注射：用7号脊髓麻醉针头，分别在截石位3点、6点、9
5、点三个点，距肛缘1.5cm处进针。先刺入皮肤和外括约肌浅层,进入坐骨直肠窝,通过肛提肌进入骨盆直肠间隙,用示指伸入直肠触摸针尖(位于直肠壁外为宜),然后接上注射器边退针边注药,使药液呈柱状分布在骨盆直肠间隙。每侧注射总量2025ml。3个点位柱状注射药液总量不超过80ml。,术后患者卧床休息,进无渣流汁饮食,控制大便3 5d,5d后每晚口服液体石腊30mL,保持大便通畅。术后常规抗生素输液35d,切勿作剧烈活动和用力增加腹压,3个月内不做重体力劳动。,二：瘢痕疗法 治疗前准备 术前3天进少渣饮食，术前1天进无渣流质软食，选择合理的肠道抗生素，术前12h禁食，4h开始禁水，并手术区皮肤备皮准备及
6、清洁灌肠。,手术方式 儿童采用全麻，麻醉成功后，常规消毒。在肛门镜下或将脱出的直肠黏膜暴露肛外，根据黏膜脱垂的程度，在齿线上方选择13个平面，每个平面选择34个点，各点注射的距离相互交错，也可呈环状注射，每个点黏膜下注药12ml。如果黏膜过度松弛，药量可酌情加大，注射时不要过深刺入肌层或太浅注射在黏膜内，以及注射过于集中在一点上。总量不超过40ml。术毕，在肛门镜下检查有无出血点和未注射到的部位，以防遗漏注射，之后肛门注入抗生素液体，敷料加压固定。术后予半流食，常规应用抗生素，控制排便5天。,成人采用多点瘢痕支持固定术，腰麻成功后，常规术野消毒铺单。于直肠内齿线上1.5cm处，直肠壁左右侧，用
7、长止血钳夹住直肠黏膜约45cm，用圆针带有长约25cm双线，在止血钳下方向对侧将黏膜贯穿1针，再由对侧向同侧返回，贯穿1针。两针距离要适当，使黏膜分成3段。在对侧将一根缝合线剪断，使双线成一长两短的3根缝线，再逐次分别向上向下结扎，边结扎边放松止血钳。然后距此平面下1cm处于1、4、7、10点位，此平面下2cm处于2、5、8、11点位同法处理。如黏膜脱出肛门外超过8cm，可用上述方法反复形成更多的黏膜皱，至直肠黏膜完全缩回肛门内为止，注意缝扎后直肠肠腔大小为食指顺利通过。每平面缝扎形成的黏膜皱缩点不应该在直肠纵行的垂直线上，且最后一圈黏膜皱缩点应距齿线上1cm，最后重新消毒，严格在无菌条件下行
8、肛门环缩术，术后肛门大小均一指，控制大便5天。,直肠脱垂合并肛门括约肌收缩无力，肛门完全失禁者，常规消毒，腰麻下，在肛门距离肛缘3cm处，做一圆形切口，游离皮下组织，暴露出外括约肌皮下部、浅部，再从两侧的外括约肌皮下部肌层之间，剥离深部组织，暴露出外括约肌层、将肛门两侧紧缩肛门。缩紧肛门的最后1针，以食指通过肛门为标准。然后将游离的皮瓣复位，多余部分切除，用丝线间断缝合，放引流纱条，第2天取出。,术后处理 术后禁食水，卧床休息1周，常规保留导尿，静脉补充电解质及水的不足部分，止血治疗，按直肠不经腹术式换药，1周后开始吃流质饮食，每晚口服液状石腊油2030ml，起通便润肠作用。排便时切忌下蹲时间
9、过长，如能卧床排便则更好，术后3个月内不要从事体力劳动，以保证手术成功。,肛门紧缩术 病人于术前一天晚上，肥皂水灌肠一次。当天早用生理盐水作清洁灌肠，给予少渣饮食，口服肠道抗菌药。术前常规准备，在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，肛门常规消毒，于肛门后缘2cm3cm沿肛缘半周作弧形或V“;形切口，切口长度按肛门松弛程度而定，如肛门松弛在3横指以上者，可紧缩肛门全周的1/2；如肛门松弛3横指以下者，切开皮肤和皮下组织，将皮辦游离至齿线处，并将游离的皮辦向上牵拉，推入肛门内，露出肛门外括约肌浅层、肛尾韧带和肛管后三角，用1号丝线将松弛的两侧外括约肌浅层牵拉重合，缝合2针。闭合肛管后三角间隙。然后将肛门皮肤作全层对口缝合，以肛管内可伸入两指为度。最后，将游离的皮辦从肛门内拉出，作菱形切除，使肛管内切口对合良好，一般不缝合。如有明显出血者，可缝合12针，肛管内放入油纱条压迫，外敷纱布，包扎固定。,
