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1、安全管理期中作业利用事故致因理论对酒店相关事故案例进行分析小组成员：王培权 1223151032高靖云 1223151009 从事故的定义和特性可知，事故是违背人的意志而发生的意外事件，而且事故具有明显的因果性和规律性。因而，要想找出事故的根牟原因，进而预防和控制事故，就必须在千变万化、各种各样的事故中发现共性的东西，把其抽象出来，即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平，反过来指导实践，并在此基础上，制定出事故控制的最有效的方案。事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析为事故的预测预防，为改进
2、安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全管理工作中产生以下深远影响：从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安全管理实践指明正确的方向。有助于指导事故的调查分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生。为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性。有利于认定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。增加安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平。下面将用事故致因连锁理论的一些观点来对“广东省汕头市华南宾馆“610”特大火灾”的事件进
3、行分析 【事件回顾】宾馆何以成了殡仪馆广东省汕头市华南宾馆“610”特大火灾原因追踪 作者：潘登2005 年 6 月 10 日 11 时 40 分左右，广东省汕头市潮南区峡山街道华南宾馆突发大火，过火总面积 2800m2，43 间房间遭火焚毁，万为惨烈的是 31 人在火灾中丧生。这起火灾是广东省 1994 年以来最严重的群死群伤伤大事故和2005 年国内最大的一起火灾事故。6 月 12 日下午，广东省消防总队在汕头潮南区召开“6.10”特大火灾事故通报会，广东省消防总队总队长雷盛武指出：“报警太迟，宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备欠债使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事
4、故。”6 月 10 日 12 时 15 分，潮南区消防中队接到报警后，立即赶赴现场进行扑救，汕头市 119 指挥中心随后又调集 23 辆消防车、100 多名消防队员前往增援。潮南区消防中队到达现场时，熊熊的大火夹杂着滚滚浓烟，已从宾馆的几十个窗户喷涌而出，华南宾馆整幢楼都笼罩在浓浓的黑烟之中。而首先出动的潮南区消防中队既没有云梯车，也没有配备救生垫，更为严重的是有些窗户还被宾馆用防盗网固定死了。搜救被困人员的难度，远远超过了消防队员们的想象。汕头市公安消防支队参谋长蓝培民介绍说：“当时现场比较混乱，2 楼，2楼、4 楼都有被困人员。现场群众很激动，每一层都有群众在呼救，而且有的已经从楼上跳下。
5、”消防战士高永填介绍说：“我当时正在用水枪掩护战友救人，突然看到一名年轻女子因受不了浓烟，从 4 楼的一间房子里跳了下来。跳楼的女子面部朝下，重重地摔在水泥地面上，等我跑过去后，发现已有鲜血从她口中溢出。”汕头市中心医院的李克民、黄理贤等医生证实：有些人因为跳楼，腰椎、腿、手臂多处骨折。火灾中受伤住院的人员几乎全部都是从楼上跳下导致的颅脑损伤和骨折。有一位女孩从 3 楼的窗口跳下逃生，被摔成颅骨粉碎性凹陷性骨折，还有一个是腹部、腹部脾脏破裂和肠穿孔。 6 月 10 日下午 2 时 35 分，大火在消防官兵和周围群众的共同努力之下终于被扑灭，在对火灾现场进行清理之后，消防部门统计出来的死亡人数让
6、所有的人都感到万分痛心。此次火灾中有 31 人罹难，其中 30 人为女性，最小的年仅 17 岁；28 人受伤，其中 4 人重伤。公安部消防局介绍，此次火灾中，消防指战员冒着生命危险，救出了 67 名被困人员，但不幸的是其中 5 人经抢救无效死亡。就在消防人员和周围群众积极灭火救人的时候，华南宾馆的几个主要负责人，不但没有积极辅助救火，配合调查，反而因害怕被追究刑事责任，纷纷畏罪潜逃。从以上对整个事故的报道中可以看出：“报警太迟，宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备欠债使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事故。”这导致这次重大火灾事故的主要原因。事故因果连锁理论的核心思想是：伤
7、亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。（一）根据博德的事故因果连锁过程，从以下五个因素来阐述和分析。1、管理缺陷。此次事故的火灾现场消防设施不足，缺乏消防水源。潮南区消防中队的消防队员介绍：“我们到达现场后，火势已处于猛烈燃烧阶段。而在宾馆周围找到的两个消防栓里的水很少，水压很低，难以满足救火的需要。后来主要依靠消防车接力运水，并通过暂时中断整个潮南区供水，将水力全部集中到火灾现场，才保证了正常水压，延误了不少灭火时间。”广东省消防总队介绍，起火的华南宾馆属于私营企业，该楼为钢筋混凝土框架结构，建筑面积 7996m2，共有 4 层
8、。该楼始建于1994 年 1 月，同年 9 月竣工，原建筑功能为办公商务用方，业主擅自将其改为宾馆。首层改为大堂餐厅、棋牌室和理疗中心，2 楼为餐厅包厢与卡拉 OK 合用房，3 、4 楼为客房，共有 64 间。同年 11月 15 日，华南宾馆正式开业。华南宾馆 “6.10”特别重大火灾事故通报指出，发生火灾的华南宾馆自 1996 年开来以来，营业 10 年间未经消防设计审核验收，违反消防法规，擅自改变使用性质，存在着通道狭窄且弯曲，安全出口不足，建筑消防设施欠缺，大量使用可燃材料装修等重大安全隐患。汕头消防部门先后 5 次下达停业、限期整改行政处罚通知书，但华南宾馆却屡查不改，停业整乞讨期间仍
9、继续营业，从而为此次特别重大火灾事故埋下了祸根。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。2、个人及工作条件的原因。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从
10、而防止事故的发生。自 6 月 10 日上千 11 时 40 分起火，直到 12 时 15 分汕头消防指挥中心接到现场群众的报警电话，中间有 35 分钟的逃生时间，如果有人组织疏散，是不会导致 31 人死亡的恶劣后果的。那么，火灾发生后，华南宾馆的人在干什么呢？为何没有及时报警呢？在华南宾馆打工的张龙闻接受中视记者采访时，在火灾现场大声斥责华南宾馆的经营者林坚龙：“如果不是那个黑良心的老板阻拦报警，这次肯定不会死这么多人”。今年 30 岁左右的张龙闻是重庆人，他介绍说：我们当时发现 2 楼有浓烟冒出来，有员工马上就准备报警可林坚龙却说问题不大，不用报警免得酒店的生意受到影响。林坚龙随后切断了宾馆
11、的电力，并指挥人员前去救火，此时的 2 楼走道里，已经开始有烟雾蔓延。直到 2 楼开始燃起明火，林坚龙仍然没有想到要去疏散 3、4 楼住宿的客人，以及在楼上租住的宾馆陪唱服务员。而包括华南宾馆陪唱的女服务员在内，该酒店共有员工 100 多人，除已在上班的部分员工外，剩下几十名女员工和前晚在宾馆开房的住客，几乎都还在睡觉。可以看出，在此次事故中，酒店员工没有即时组织人员疏散，没有即时报警，尤其是经营者林坚龙组织员工报警的行为，都加重了此次事故的危害程度。3、直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。国务院华南宾馆“6.10”特别重大火灾事故调查组通过提取火灾现场的遗留物，送往沈阳
12、消防科研所进行鉴定分析，并对火灾现场认真清理和反复勘查，以及对有关人员的调查询问，最后认定火灾的直接原因是华南宾馆 2 层南区金陵包厢门前吊顶上部电线短路故障引燃周围可燃物，引发了此次特别重大火灾事故。饭店由于围违规改造并且充斥了大量的可燃物，早已埋下了事故隐患。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。4、事故。这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等
13、的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。火中，住客缺乏基本的消防常识和逃生技能。一名曾进入现场进行清查的工作人员介绍：“大火被扑灭后，我们在清查现场时，发现一个房间门是紧闭的，打开一看，房间的窗户也是紧闭的。但地上却横七竖八地躺着很多女孩，她们都被房间里的烟雾熏死了。这次火灾中，我们共发现 25 人分别被熏死在卫生间、房间，还有一人是在被窝中被浓烟熏死。”如果受害者对火灾识别和逃生的能力多一些认识，可能不会出来这么大的伤亡。5、损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的
14、损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。火灾现场消防设施不足，缺乏消防水源。潮南区消防中队的消防队员介绍：“我们到达现场后，火势已处于猛烈燃烧阶段。而在宾馆周围找到的两个消防栓里的水很少，水压很低，难以满足救火的需要。后来主要依靠消防车接力运水，并通过暂时中断整个潮南区供水，将水力全部集中到火灾现场，才保证了正常水压，延误了不少灭火时间。”（二）此外，亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出，见下表在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其
15、目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。此次火灾暴露出地方上一些单位消防安全责任制度不落实、消防管理不到位、人员密集型场所消防安全专项治理工作抓得不实等问题。由此看来，华南宾馆“6.10” 特别重大火灾，与其说是因电线短路引发的意外事故，毋宁说是地方相关监督监管部门的监管不到位。无论对于怎样的饭店安全事故，我们都应该透过表面看到更深层次的东西，做好管理与预防工作才是避免此类事故发生的根本。
