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1、,2015中国STEMI诊断和治疗指南解读 STEMI患者的急诊救治,中国急性心肌梗死患者现状,2014年中国年度心血管病 报告显示我国心梗患者数量已达250万，每5位成人中有1名心血管病患者,急性心肌梗死流调数据,我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势，与2012年相比，2013年农村地区急性心梗死亡率明显升高，且大幅度超过了城市平均水平,陈伟伟等. 中国循环杂志 2015; 30(7):617-622.,年份,随着欧美国家指南陆续更新， 我国STEMI指南也于2015年更新,2010 急性STEMI诊断和治疗指南8 2012 PCI治疗指南9 2015 急性STEMI 诊断和治疗指南10,201
2、0 ESC/EACTS 心肌血运重建指南5 2012 ESC STEMI指南6 2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南7,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南1 2011 ACCF/AHA CABG指南2 2013 ACCF/AHA STEMI指南3 2015 AHA CABG术后二级预防指南4,1. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58(24):e44-122. 2. Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:1177 3. OGara PT, et al. Circulation.
3、 2013; 127: e362-425. 4. Kulik A, et al. Circulation. 2015;131:92796 5. Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. 6. Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. 7. Windecker S. Eur Heart J 2014; 35(37):2541-619. 8. 心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2010; 38(8):675-690. 9. 心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志 2012; 40
4、(4):271-277. 10. 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志 2015;43:380-393.,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新,更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层” 更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床 更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循,本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗,1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有
5、严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄 甚至正常,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,与2010版指南相比，2015新指南,2015 STEMI指南内容概览,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,2015 STEMI指南主要内容介绍,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,STEMI患者的诊断和危险分层,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,临床 评估,实验室 检查,危险 分层,病史采集：不典型疼痛部位、无痛性心梗、心血管病史
6、、出血病史等 典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法) 体格检查：新指南建议采用Killip分级法评估心功能,心电图 (FMC后10min之内)典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低 血清心肌损伤标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB 影像学检查 新指南强调，症状和心电图能够明确诊断的患者不需 等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗,高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、 收缩压100次/min、
7、糖尿病、cTn 明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素,Killip心功能分级法1,Killip分级法意义：Killip分级与STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2,新指南建议采用Killip分级法评估心功能,1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393. 2. Mello BH, et al. Arq Bras Cardiol 2014;103:107-17.,组间p0.0001,2入组1906例AMI患者，其中64%为STEMI患者。平均随访5年，评估STEMI vs. NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分级对死亡的影响，研
8、究发现，Killip分级对于STEMI患者短期(30天)和长期死亡具有预后意义,院前急救流程：时间就是生命,10min：FMC10分钟 之内完成首份心电图检查,90min：FMC后90min 之内实施直接PCI,12h：发病时间12h,120min：FMC后评估120min 之内是否可将患者转运至PCI医院,324h：溶栓成功后324h 之内转院行冠脉造影,否，行溶栓治疗,是，行直接PCI,FMC：首次医疗接触 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是 改善STEMI患者预后的关键,几个重要的 时间节点,指南提
9、出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,FMC,FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员 到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊,欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间,新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始,“总缺血时间”,实际影响 患者预后,需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短 综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求,院前急救需要强调的
10、关键点,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,缩短自发病至 FMC的时间,缩短自FMC至开通 梗死相关动脉的时间,通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状 教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行 用药或长时间多次评估症状而延误治疗,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心 在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误,我国急性心肌梗死患者急救不及时,发病至就诊时间延误,D2B和再灌注时间延迟,D2N: 进门至溶栓开始；D2B: 进门至球囊扩张 1.“胸痛中心”建设中国
11、专家共识组. 中国心血管病研究 2011; 9(5):325-334. 2. Gao R, et al. Heart 2008; 94(5):554-560.,中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，评估患者诊断、危险分层及处理现状,从症状出现到入院诊治的时间(h),中位时间 (min),缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间： 关键在于医疗统筹,FMC(医护人员到达现场),急救运送 同时,直接PCI,联系可行PCI的 医院导
12、管室,相关医务人员进行 术前准备,报告患者情况,院 内 绿 色 通 道,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,建立区域协同救治网络 和规范化胸痛中心,医护人员迅速识别STEMI,若判断患者可及时 运送至可行PCI的医院,若判断患者无法及时 运送至可行PCI的医院,在急救车运送同时 将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前 准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间,迅速判断患者情况， 无禁忌症时急救车内(3h之内)行合适的 溶栓治疗,医疗机构胸痛中心的建立,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,规范化胸痛
13、中心的建立 缩短救治时间，改善预后,D2B: 进门至球囊扩张 向定成等. 中华心血管病杂志 2013; 41(7):568-571.,一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组(n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用,2015 STEMI指南主要内容介绍,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,
14、三种STEMI再灌注治疗的手段,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,我国STEMI患者再灌注治疗的比例亟待提高,合适、及时地启动任何一种再灌注治疗 要比死板地坚持选择某种治疗方式更为重要,1. Gibson CM, et al. Am Heart J. 2008 Dec;156(6):1035-44. 2. Widimsky P, et al. Eur Heart J. 2010 Apr;31(8):943-57. 3. Li J, Li X, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51.,我国STEMI患者
15、溶栓治疗比例不足,China PEACE回顾性研究显示：我国STEMI患者急诊PCI使用率10年间显著增加，但溶栓治疗比例大幅下降,P趋势0.0001,P趋势0.0001,我国城乡二元化结构突出，无论是在城市医院还是县级医院，都应高度 重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率和正确率，医疗资源配置好的 大医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性,Li J, Li X, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51.,溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,尽早溶栓可以挽救更多
16、的生命,0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治疗1000例患者分别可挽救65个、37个、26个和29个生命 2h内溶栓者较2h溶栓者死亡率降低比例明显增高(44% vs. 20%，p=0.001),入组22项研究共50246例患者，其中5762例在发病2h内参与随机化，10435例在发病2-3h参与随机化,OR,Boersma E, et al. Lancet,1996,348:771- 775.,院前溶栓 vs. 院内溶栓/直接PCI,对6项RCT(共6434例患者)进行荟萃分析1发现：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗可使患者死亡率下降17%,在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验的中心行直接PCI的疗效2 结果显示对比院前溶栓而言，直接PCI术没有明显的优势,
