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1、大通县人民医院蔡桂兰2015年6月,新生儿复苏,肺小动脉收缩 肺血流减少 血液经过动脉导管分流（卵圆孔）,胎儿期肺和循环,AAP/AHA,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,一、胎肺液清除： 分娩过程中的排出 最初的有效呼吸促进排除不利因素：呼吸暂停肺脏未扩张 浅表的无效呼吸 二、肺扩张充气：肺小动脉扩张 肺血流增加,AAP/AHA,肺泡里的液体被气体代替,出生后肺和循环,血氧含量上升 动脉导管收缩 血流由肺获得氧气,出生后肺和循环,AAP/AHA,生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流停止,出生过渡时可能出现哪些问题？,通气不足，气道阻塞，或两者都有 过度失血或心脏收缩力差 持续的肺动脉的收缩
2、, 2000 AAP/AHA,窒息新生儿的表现,紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下, 2000 AAP/AHA,正常过渡过程障碍: 呼吸暂停,原发性呼吸暂停 呼吸加快 呼吸停止 心率下降 血压一般保持不变 对刺激有反应, 2000 AAP/AHA,继发性呼吸暂停,呼吸停止 心率下降 血压下降 对刺激无反应,AAP/AHA,呼吸暂停时心率和血压的变化,规章制度,1确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场（1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士师各1名） 。 2加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参加分娩或手术前讨论；负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同
3、保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。 3在卫生行政领导干预下：复苏指南培训制度化，进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的院内复苏领导小组。 4.新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,ABCDE复苏原则及步骤,新生儿复苏可分为4个步骤： A.快速评估和初步复苏； B.正压通气和氧饱和度监测； C.气管插管正压通气和胸外按压； D.药物和（或）扩容。 E.评估。,复苏的基本程序,评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复。 评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。评估 措施 决策通过评估这3个体征中的每
4、一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。,0+ 。,出生后立即评估（3项） 足月了吗？ 有呼吸或哭声吗？ 肌张力好吗？,如果是，放母亲一起，常规护理：,保持正常体温 清吸气道（口、咽、鼻） 全身用干毛巾擦干,如果不是，进入复苏流程A（4步）,保持正常体温：置于辐射保温台 1500g可用薄膜，但防止过热！ 清吸气道：清理口、咽、鼻 擦干全身：28w或100b/min，给予复苏后护理如心率100b/min，校正通气步骤如心率 60b/min，考虑气管插管正压通气+胸外心脏按压（检测呼出气体CO2有助判断插管位置）,复苏囊改用气管插管指证,1.需要气管内清吸胎粪2.面罩
5、正压通气效果不佳3.需要进行胸外按压4.需经气管注入肾上腺素5.特殊情况：膈疝、预防引用PS等,喉镜下经口气管插管,准备：在每个产房、手术室、新生儿室和急救室，应将气管插管必需的器械和用品保存在一起，以随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有厘米（cm）刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。表1提供了气管导管型号和插入深度的选择方法。,表1 不同体重气管导管型号和插入深度的选择新生儿体重（g） 导管内径（mm） 唇-端距离（cm）a 1000 2.5 672000 3.0 783000 3.5 893000 4.0 910注：a 为上唇至气管导管管端的距离,喉镜下经口
6、气管插管,方法 左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌头推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。 暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移，有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。 插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。 整个操作要求在20s内完成。插入导
7、管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。,喉镜下经口气管插管,胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。 判断导管管端位于气管中点的常用方法声带线法：导管声带线与声带水平吻合。胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管
8、中点。,喉镜下经口气管插管,确定导管位置的正确方法 胸廓起伏对称。 听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。 无胃部扩张。 呼气时导管内有雾气。 心率、肤色和新生儿反应好转。 有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。,喉罩通气,体重2000g或胎龄34w 面罩通气失败，气管插管困难可用之,进入流程C的指征（1条）,正压通气30sec，心率仍60b/min,流程C：胸外心脏按压,方法：拇指法（首选）、食中指法部位：胸骨下1/3处频率：90次/min深度：胸廓前后径的1/3继续正压通气，按31比例进行如开始即无呼吸、心率，B、C同步进行（如已知心跳
9、停止属心源性，可按15:1）胸外心脏按压30sec，进行评估,完成流程C后第4次评估（1项）,胸外按压30sec评估心率1. 心率60 b/min： 停止按压，继续正压通气呼吸恢复、心率100、肤色转红后转为复苏后监护2.心率仍60 b/min：进入流程D,流程 D：用药,罕有需要 进入流程D的指征（1条） 经正压通气30sec加胸外按压（B+C）30sec后心率仍60 b/min,复苏用药,肾上腺素推荐浓度：1推荐剂量：0.010.03mg/kg推荐途径：快速静脉推注（12sec）如难入静脉，可从气管内滴入气管内给药剂量：0.050.1mg/kg必要时可重复23次,完成D后第5次评估（1项）
10、 评估心率：60 b/min继续正压通气 呼吸恢复、心率100、肤色转红：给予复苏后监护,心率仍60次/分1. 复查以下各步是否适当:气管插管大小、位置通气压力、频率胸外按压部位、深度、频率肾上腺素剂量、推注速度 2.如以上各步骤正确，考虑是否有：低血容量严重的代谢性酸中毒,扩容剂：生理盐水、乳酸盐林格氏液、浓集红细胞仅用于低血容量，表现：给氧后仍苍白，脉转微弱，心率快或慢低血压、低灌注对复苏反应不佳,推荐制剂：生理盐水 推荐剂量：10ml/kg 推荐给药途径：脐静脉 推荐方法：将估算量抽入大注射器 推荐注入速度：510ml/min,扩容后再次评价低血容量表现期望的效果：血压升高脉搏增强苍白程度好转 如低血容量继续存在重复使用扩容剂,碳酸氢钠考虑复苏效果差因严重代酸所致时用：推荐时机：建立了有效通气后才可使用推荐浓度：4.2% 国内为%制剂推荐剂量：4ml/kg推荐注入途径：脐静脉推荐注入速度：不短于2ml/kg min呼吸恢复、心率100，转为监护,用药后心率仍60次/分重新检查以下步骤是否适当气管内插管通气胸外按压肾上腺素应用 如以上各步骤适当，考虑是否有：气胸、膈疝、先天性心脏病,停止复苏指证,如用药后10min心率仍为0考虑停止复苏,出生后评价100% A10% B 1% CD倒金字塔,
