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1、流感季节合理制定CAP诊治策略,北京协和医院 呼吸科,流感季节CAP诊治面临的挑战 CAP的合理诊断和严重度评估 遵循指南，制定有效的治疗策略,肺炎和流感为感染性疾病中首位死亡原因在美国，每年有约4200000患者因CAP就诊，CAP医疗花费超过170亿美元,肺炎、流感，我们面临的沉重疾病负担,Kochanek KD,et al. National Vital Statistics Reports,59(4).CDC2011 Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,流感病毒是CAP常见的病原体,Respirology (2009) 14, 1098110
2、5,2004-2005年中国香港地区成人住院CAP患者病原体分析,流感季节应更重视CAP的诊治,季节性流感是CAP的发病原因之一，与细菌性CAP鉴别存在一定困难 流感病毒与细菌协同作用，增加感染性，易并发细菌、病毒双重感染。,细菌,病毒,增加病毒复制、产生蛋白酶激活病毒血凝素,损伤呼吸道上皮，增加细菌与呼吸道上皮结合位点，增强细菌侵入能力,Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,CAP诊治面临挑战： 如何有效识别细菌性CAP与流感？,Am J Public Health. 2000;90:223229 Ewig et al. Thorax 2009;64
3、:1092,目前，CAP的死亡率仍较高,18-19,年龄分层,不同年龄分层患者CAP住院患者死亡率比较,虽然仅几十年不断有新的抗生素问世，但CAP患者死亡率仍较高,死亡比例,年龄分层,不同住院类型患者死亡率有很大差异,CHEST 2008; 133:610617,一项前瞻性、队列研究，在两家3级教学医院，比较了不同住院类型CAP患者30天、90天死亡率，结果显示：ICU住院治疗患者死亡率显著高于普通病房患者。,p0.001,p0.001,延迟收治入ICU，增加重症CAP患者死亡率,延迟收治入ICU的重症CAP患者，其死亡率较早期收治入ICU患者高,早期收治入ICU(直接或2天）,CHEST 2
4、010; 137(3):552557,CAP诊治面临挑战： 如何准确评估CAP严重度，准确制定门诊、住院、ICU治疗类型？,肺部感染的治疗面临耐药菌的挑战,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高2,*在G-菌中的检出率,抗菌药物管理办法进一步限制了抗生素的使用,加强抗菌药物购用管理 严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院
5、抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(限定日剂量 )以下,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,临床医生CAP治疗面临的挑战,CAP处理的挑战,CAP患者的严重度评估？,抗生素的选取及合理使用？,细菌性CAP与流感如何有效识别？,主要内容,流感季节CAP诊治面临的挑战 CAP的合理诊断和严重度评估 遵循指南，制定有效
6、的治疗策略,流感季节如何早期识别CAP、流感,流感与细菌性CAP鉴别存在一定困难，以下因素可能提示流感： 来自流感爆发区的患者 儿童、成人、医护人员出现发热及急性起病的呼吸道症状 原有肺部疾病患者症状加重并发热 重症患者于流感季节出现发热或体温降低,Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,与H1N1流感病毒相关肺炎有关联变量的多变量分析,5项临床指标可能有助于识别成人H1N1流感病毒相关肺炎患者,根据5项简单的临床标准得出一个诊断预测模型 每出现1项临床标准得1分 5分量法产生的ROC曲线AUC为0.873,基于危险分层的评估有助于治疗策略的制定,基于疾
7、病严重程度及预后模型评估患者病情有助于患者门诊、住院、ICU治疗策略的确定。最常用的评估工具有：肺炎严重度指数（PSI）和CURB-65。,Several severity-of-illness scores and prognostic models have been validated for use in deciding on inpatient vs outpatient treatment and to aid in the decision of whether a patient with neumonia should be admitted to an intensive
8、 care unit. The most extensively studied and widely used scoring systems are the Pneumonia Severity Index (PSI) and the CURB-65.,Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,基于危险分层的治疗策略制定 得到了权威指南推荐,The decision to hospitalise remains a clinical decision. However, this decision should be validated against
9、 at least one objective tool of risk assessment. Both the pneumonia severity index (PSI) and the CURB index (mental confusion,urea, respiratory rate, blood pressure; see later sections) are valid tools in this regard. 成人下呼吸道感染诊治指南 欧洲呼吸学会、欧洲临床微生物和传染病学会,Severity-of-illness scores, such as the CURB-65
10、criteria (confusion, uremia, respiratory rate, low blood pressure,age 65 years or greater), or prognostic models, such as the Pneumonia Severity Index (PSI), can be used to identify patients with CAP who may be candidates for outpatient treatment. 成人社区获得性肺炎诊治指南 美国感染病学会和美国胸科学会联合发布,合理选择危险分层工具肺炎严重度指数（P
11、SI）,1-3级为低危患者，可门诊治疗 4-5级为中高危患者，需住院治疗肺炎严重度指数（PSI）共包含19个参数，较为复杂 网上计算器：http:/pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp,Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,合理选择危险分层工具CURB-65,CURB-65危险评估模型共5个参数： Confusion（意识模糊） Urea（尿素氮） Respiratory rate30/min Blood pressure (收缩压 2) 或 PSI分级（4-5）,代谢紊乱 异常生命体征 严重并发疾病 降钙素0.25g
12、/dl 氧饱和度3项次要指标,门诊治疗,是,否,住院治疗,ICU,Med Clin N Am 95 (2011) 11431161,否,是,虽然CURB-65、PSI等工具得到了国际权威指南的推荐，但这些工具在我国应用经验较少，应加强相关研究，制定适合我国患者人群的评分工具。,主要内容,流感季节CAP诊治面临的挑战 CAP的合理诊断和严重度评估 遵循指南，制定有效的治疗策略,遵循指南规范化CAP治疗,成人社区获得性肺炎诊治指南 美国感染病学会和美国胸科学会联合发布,成人下呼吸道感染诊治指南 欧洲呼吸学会、欧洲临床微生物和传染病学会,为规范CAP诊治，多国均推出针对CAP的诊治指南,遵循指南治疗
13、CAP，可有效降低患者死亡率,Mortensen EM, et al. Am J Med. 2004;117:726-731.,p0.001,接受与指南一致抗生素治疗患者30天死亡率显著低于与指南推荐抗生素不一致患者。,住院治疗社区获得性肺炎患者，接受遵循治疗的治疗可降低病死率,合理制定CAP患者治疗方案,一.抗生素治疗 二.其他治疗： 一般治疗：戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通 氧疗：轻症患者无需氧疗，重症患者氧疗是综合治疗的有效措施 一般慢性阻塞性肺病患者合并急性呼吸道感染氧疗原则:持续低浓度给氧 雾化、湿化治疗：保持呼吸道充分湿化是提高抗感染治疗的重要措施之一 体位痰液引流 对症
14、治疗： 促进痰液排除 发热可用解热镇痛药，但应权衡利弊 尽量避免使用抑制呼吸中枢的镇静止咳药 糖皮质激素治疗：可对全身炎症反应气道早期治疗作用，但应权衡利弊，可导致感染加重、消化道出血等严重并发症。,中国急救医学.2011,31(10):865.,病原体的检测，有助于抗生素的合理选择,病原体的检测，有助于抗生素的合理选择。,There is little evidence to suggest that microbial investigation affects mortality, but it can provide information to assist with antibiotic selection as well as epidemiological data.,Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:170176,不同类型CAP患者常见病原体有一定差异,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,不同类型CAP患者常见病原体,
