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1、脑胶质瘤放化疗进展,10/6/2018,脑胶质瘤,绝大多数恶性 起源于神经上皮组织 最常见的脑肿瘤，约占颅内肿瘤的46% 发病率为3-10/10 万。,10/6/2018,表1-1 神经胶质瘤的WHO（1999）分类,星形细胞性肿瘤 弥漫星形细胞性肿瘤 9400/31 纤维性 9420/3 原浆性 9410/3 肥胖细胞生 9411/3 间变性星形细胞瘤 9401/3 胶质母细胞瘤 9440/3 巨细胞胶质母细胞瘤 9441/3 胶质肉瘤 9442/3 毛细胞型星形细胞瘤 9421/1 多形性黄色星形细胞瘤 9424/3 室管膜下巨细胞星形细胞瘤 9384/1 少突胶质肿瘤 少突胶质瘤 945
2、0/3 间变性少突胶质瘤 9451/32 混合性胶质瘤 少突星形细胞瘤 9382/3 间变性少突星形细胞瘤 9382/3 室管膜肿瘤 室管膜瘤 9391/3 细胞型 9391/3 乳头型 9393/3 透明细胞型 9391/3 伸展细胞型 9391/3 间变性室管膜瘤 9392/3 黏液乳头型室管膜瘤 9394/1 室管膜下室管膜瘤 9383/1 脉络丛肿瘤 脉络丛乳头状瘤 9390/0 脉络丛癌 9390/3 未定来源的胶质肿瘤 星形母细胞瘤 9430/3 大脑胶质瘤病 9381/3 三脑室脊索样胶质瘤 9441/1 ,10/6/2018,神经胶质瘤的Kernohan分类,表1-2 星形细胞
3、瘤 级 神经元-星形细胞瘤 级 室管膜瘤 级 髓母细胞瘤 级 少突胶质瘤 级,10/6/2018,偏良性的胶质瘤 混合型少突-星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤 视神经胶质瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 恶性胶质瘤原浆型星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤神经节胶质瘤 间变性少突胶质细胞瘤黄色瘤型星形细胞瘤 间变性混合性胶质瘤室管膜下瘤 高度亚性的胶质瘤 低度恶性的胶质瘤 多形性胶质母细胞瘤纤维型（肥胖型）星形细胞瘤 胶质肉瘤室管膜瘤 大脑半球胶质瘤病少突胶质细胞瘤,美国神经外科协会胶质瘤分类方法,10/6/2018,（胶质细胞：由神经外胚层分化而来的细胞） 特点： 个别肿瘤为良性肿瘤，无需放化疗（毛细胞型星
4、型细胞瘤、少突胶质细胞瘤等） 瘤细胞增生迅速并产生占位效应， 弥散浸润且浸润边界不清 沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散，侵袭并损伤脑组织和血管 抗放疗和化疗效应发生部位：可发生于脑组织任何部位，但大部分位于幕上、大脑半球,10/6/2018,胶质瘤的治疗至今没有突破性进展，仍沿用传统的综合治疗：外科手术 + 经静脉或口服化疗 + 经颅放疗,10/6/2018,胶质瘤的预后 （2年生存率）,低级别星形细胞瘤 66% 间变性星形细胞瘤 45% 多形性胶质母细胞瘤 9%,10/6/2018,问 题,手术切除肿瘤：会激活处于G0期的瘤细胞进入增殖期，形成复发和恶性程度升级 术 后 化 疗：静脉或口服
5、给药后，进入全脑的药物仅为给药剂量的 1/5，肿瘤局部的药物浓度更低 术后放疗：脑组织放射耐受剂量约为60Gy，73-80Gy才能对瘤细胞形成有效杀伤,10/6/2018,局部放疗优于全脑放疗,Reni等对147例胶母细胞瘤术后放射治疗的患者进行回顾性分析，一组为全脑4450Gy照射后缩野加量至5670Gy； 另一组为局部扩大野照射后缩野照射6170Gy; 结果局部放疗组生存率优于全脑放疗组（P=0.046）。,10/6/2018,三维适形放疗及适形调强放疗是否能提高疗效？,Chan等报道共109例高分级胶质瘤术后患者分别接受三维适形放射治疗70Gy，80Gy和90Gy（均为常规分割，2Gy/
6、次，5次/周） 其中位生存期分别为13.9，12.9和11.7个月，2 年生存率分别为25%，14.6%，12.9%，差异均无统计学意义。结果提示提高剂量并未使局部复发率下降。 而Nakagawa等对38例多形胶母细胞瘤术后患者分别进行三维适形放射治疗90Gy与6080Gy（中位68.5Gy），发现虽然高剂量组较低剂量组靶区内复发明显降低（31% vs 84%），但2年生存率却有所下降（22 % vs 40%）。 因此，目前在高分级胶质瘤中精确放疗技术主要应用与保护正常脑组织，如常规放疗后的补量照射，进一步的研究应寻找更佳的剂量、剂量分割以及正常组织的耐受性以求提高疗效。,10/6/2018,
7、化疗,1980年Walker等对脑胶质瘤术后进行随机分组研究，分别行单纯 化疗（BCNU）、单纯放射治疗、放疗联合化疗（BCNU），结果表 明，三组总生存率无统计学意义。 2001年英国医学研究协会（MRC）对674例胶质母细胞瘤进行随机分组研究，进行单纯放疗、放疗联合化疗（PCV方案）比较，生存率无统计学意义。但有两项荟萃分析的结果表明，辅助化疗可使患者的生存率有所提高（1年生存率增加6%10%）。 Stewart对12项随机对照临床试验进行Meta分析，3000例胶质母细胞瘤术后患者，1年生存率，放化疗结合组高于单纯放疗组（46%对40%）。研究结果表明药物化疗确实可以延长胶质母细胞瘤患者
8、的生存期。,10/6/2018,欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）和加拿大国家癌症研究 所（NCIC）进行了一项多中心随机期临床试验（2005年报道），在新诊断GBM患者中比较单纯放疗和放疗联合替莫唑胺化疗的疗效，两组放疗总剂量均为60Gy/6周，联合组放疗期间加用TMZ同步化疗：75mg/（m2/d），共6周，放疗后进行TMZ辅助治疗150200mg/（m 2/d），共5d，28d为1个疗程，共6个疗程。联合放疗和替莫唑胺化疗时，不良反应在可接受的范围内，而且与单纯放疗相比，联合治疗可增加患者的中位生存期（14.6个月对12.1个月）（P0.0001）。且联合治疗组2年生存率显著高于单纯放
9、疗组（26.5%对10.4%）（P0.001）。 该项研究结果首次证明，放射治疗联合替莫唑胺化疗可使胶质母细胞 瘤患者生存获益。,10/6/2018,15,研究设计：一项回顾性多中心临床研究，用于确定肿瘤体积对于患者预后的重要性。1980年-1983年，共纳入510例恶性胶质瘤患者（80%为多形性胶质母细胞瘤），所有患者均进行放疗（17.2-60.2Gy）及化疗（卡莫斯汀等）。肿瘤体积通过CT测定，生存率通过log-rank检验。主要研究终点为总生存期。,17 Wood JR.Green SB,Shapiro WR.the prognostic importance of tumour siz
10、e inMalignant gliomas:a computed tomographic study by the TumourCooperative Group.J Clin Oncol.1998;6:338-343.,术后残留的肿瘤组织越少，患者生存期越长17,10/6/2018,18 Walker MD,Strike Ta ,Sheline GE.An Analysis of dose- effet relationship in the radiotherapy of malignant gliomas, Int. J. Radiation Oncology Biol Phys.197
11、9:5:1725-1731 19 Pradoc MD et al.Phaco | Trial of accelerated hyperfractionation with or without difluromethylomithine (DFMO)versus standard fractionated radiotherapy with or without DFMO for newly diagnosed patients with glioblastoma multiforme. Int J Radiation Oncology Biol. Phys.Vol 49,No.1,pp.71-77,2001.,
