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1、流行性乙型脑炎,丽 水 市 中 心 医 院 温州医学院附属第五医院 赵叶丽,（概念及临床特点）,流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）简称乙脑，在国际上称日本脑炎（Japanese encephalitis）。是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。,临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴中枢性呼吸衰竭，病死率高，部分病例可有严重后遗症。本病经蚊媒传播。主要分布在亚洲地区，多为夏秋季流行。,我国是乙脑高流行区。在20世纪60年代和70年代初期全国曾发生大流行，70年代以后随着大范围接种乙脑疫苗，乙脑发病率明显下
2、降，近年来维持在较低的发病水平。,2010.9.7：印度自7月爆发日本脑炎，至今易造成至少215人死亡，其中多数为儿童，预计脑炎患者可能会达到至少3500人，死亡率在20%左右。 2005年7月，印度北方报告了1145例乙脑疫情，其中约有四分之一（296例）已死亡。,据WHO数据，乙脑病毒每年至少造成50，000例临床病例，其中多数为10岁一下儿童，导致约10，000死亡，另有约15，000例病例留有长期的神经-精神性后遗症。,【病原学】,乙型脑炎病毒（encephalitis B virus），简称乙脑病毒，属虫媒病毒乙组的黄病毒科。病毒直径4050nm，呈球形，核心含核衣壳蛋白和单股正链R
3、NA，核心被外膜包裹，主要含非糖基化蛋白（M）和糖基化蛋白（E）。,病毒对低温和干燥抵抗力较强。对高温敏感，加热100，2min；或56，30min可灭活病毒。易被常用消毒剂杀灭。病毒的抗原性稳定，较少变异。人与动物感染乙脑病毒后，可产生补体结合抗体、中和抗体和血凝抑制抗体。这些特异性抗体的检测有助于临床诊断和流行病学调查。,【流行病学】,（一）传染源 乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病。人和许多动物（包括猪、牛、羊、马、鸭、鹅、鸡等）感染乙脑病毒后可出现病毒血症，成为传染源。人感染后病毒血症期短暂，且血中病毒数量少，不是主要传染源。,动物中的家禽、家畜和鸟类均可感染乙脑病毒，特别是猪，乙脑病毒感
4、染率高。仔猪经过一个流行季节几乎100%感染，且猪的饲养面广，更新率快，每年都有很多易感的幼猪，其感染了乙脑病毒后血中病毒含量多，,因此猪是主要传染源。乙脑病毒在人群中流行前12个月往往有家禽乙脑病毒感染高峰期。因此，在人群出现流行前，检查猪的乙脑病毒感染率，就能预测当年乙脑在人群中的流行趋势。,（二）传播途径,蚊子是乙脑的主要传播媒介，国内传播乙脑病毒的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，三带喙库蚊是主要传播媒介。,带乙脑病毒的蚊经叮咬将病毒传给人或动物。蚊虫感染乙脑病毒后不发病，但可带病毒越冬或经卵传代，成为乙脑病毒的长期储存宿主。被感染的候鸟、蝙蝠是乙脑病毒越冬宿主。,（三）人群易感性,人
5、对乙脑病毒普遍易感。感染后多数呈隐性感染。乙脑显性与隐性感染者之比为1：3002000。感染后可获得较持久的免疫力，大多数成人因隐性感染获得免疫力，母亲传递的抗体对婴儿有一定的保护作用。,乙脑患者大多数为10岁以下儿童，以26岁组儿童发病率最高。近年由于儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，成人和老年人的发病率相对增加。,（四）流行特征,乙脑主要分布于亚洲。东南亚和西太平洋地区是乙脑的主要流行区。我国除东北、青海、新疆、西藏外均有乙脑流行。,在热带地区乙脑全年均可发生；温带和亚热带地区乙脑呈季节性流行，80%90%的病例集中在7、8、9这3个月。乙脑集中爆发少，呈高度散发性，家庭成员中很少有同时多人发
6、病。,【发病机制与病理解剖】,带乙脑V的蚊虫叮咬人 乙脑病毒进入人体先在单核吞噬细胞内繁殖随后进入血流 病毒血症 病毒通过血脑屏障进入中枢神经系统 脑实质病变,乙脑脑组织的损伤机制与病毒对神经组织的直接侵袭有关，致神经细胞坏死、胶质细胞增生及炎性细胞浸润。细胞凋亡现象是乙脑病毒导致神经细胞死亡的普遍机制，此外在脑炎发病时，神经组织中大量一氧化氮（NO）产生所诱发的脂质过氧化是引起脑组织损伤的一个重要因素。,脑损伤的另一机制则与免疫损伤有关，当体液免疫诱导出的特异性IgM与病毒抗原结合后，就会沉积在脑实质和血管壁上，激活补体及细胞免疫，引起免疫攻击，导致血管壁破坏，附壁血栓形成，脑组织供血障碍和
7、坏死。免疫反应的强烈程度与病情的轻重及预后密切相关。,乙脑病变范围较广，可累及整个中枢神经系统灰质，以大脑皮层、基底核、视丘最为严重。脊髓病变最轻。主要病理变化为以下几个方面。,（一）神经细胞病变 神经细胞变性、肿胀及坏死，尼氏小体消失、细胞内出现空泡，核偏位等。,（二）软化灶形成。灶性神经细胞坏死、液化形成镂空筛网状软化灶，对本病的诊断有一定的特征性。,（三）血管病变和炎症反应 血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，脑组织水肿。灶性炎症细胞浸润以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主，多以变性坏死的神经元为中心，或围绕血管周围间隙形成血管套,（四）胶质细胞增生,小胶质细胞增生明显，形成小胶质细胞结节，
8、后者多位于小血管旁或坏死的神经细胞附近。,【临床表现】,潜伏期421d，一般为1014d。 （一）典型乙脑的临床表现 可分为四期： 1、初期 为病初的1-3d。起病急，体温在12d内高达3940，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。少数可有颈部强直及神志淡漠。,2、极期 病程第的4-10d，初期症状逐渐加重，表现为脑实质受损症状。主要表现有： （1）高热：体温常高达40以上，一般持续710d，重者可达3周。发热越高，热程越长，病情越重。,（2）意识障碍：包括嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清最早可见于病程第12d，但多见于第38d，通常持续1周左右，重者可长达1月以上。昏迷的深浅、持
9、续时间的长短与病情的严重性和预后呈正相关。,（3）惊厥或抽搐：发生率约40%60%，是病情严重的表现，可由于高热、脑实质炎症及脑水肿所致。先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐，强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致发绀、脑水肿，甚至呼吸暂停。,（4）呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重症患者，由于脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝和低血钠脑病等所致，其中以脑实质病变，尤其是延脑呼吸中枢病变为主要原因。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。此外，因脊髓病变导致
10、呼吸肌瘫痪可发生周围性呼吸衰竭。,脑疝患者除上述呼吸异常外，早期尚有其他临床表现，包括：面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉博转慢，过高热。昏迷加重或烦躁不安。瞳孔先小后大，对光反应迟钝。小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。,高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者互相影响，呼吸衰竭为引起死亡的主要原因。,（5）神经系统症状和体征：乙脑 的神经系统表现多在病程10d内出现，第2周后就较少出现新的神经症状和体征。,常有浅反向消失或减弱，膝、跟腱反射等深反射先亢进后消失，病理 征阳性，常出现脑膜刺激征。,昏迷时，除浅反射消失外，可有肢体强直性瘫痪、偏瘫或全瘫，伴肌张力增高，深
11、度昏迷时还可伴膀胱和直肠麻痹（大、小便失禁或尿潴留）。,（六）循环衰竭,少见，常与呼吸衰竭同时出现，表现为血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道出血。产生原因多为心功能不全、有效循环血量减少、消化道失血、脑水肿和脑疝等。,3、恢复期 体温逐渐下降，神经系统症状逐日好转，一般于2周左右可完全恢复。但重症病人需（16月）才能逐可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪或不自主运动等恢复期症状。,（四）后遗症期,约5%20%的重症病人可有后遗症。主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常、痴呆等，经积极治疗可有不同程度的恢复。癫痫后遗症有时可持续终身。,（二）乙脑的临床类型,1、轻型
12、 发热39以下，神志清楚，可有轻度嗜睡，无抽搐，脑膜刺激征不明显。病程57d。 2、普通型 发热3940，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，头痛、呕吐、脑膜刺激征可阳性。病程约714d，多无恢复期症状。,3、重型 发热持续在40以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，常有恢复期症状，部分病人留有后遗症。,4、极重型（暴发型） 起病急骤，体温于12d内升至40以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期中死亡，幸存者常有严重后遗症。流行期间以轻型和普通型患者
13、多见。,【实验室检查】,（一）血象 白细胞总数常在（1020）109/L，病初中性粒细胞在80%以上，随后以淋巴细胞占优势，部分患者血象始终正常。,（二）脑脊液 压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数多在（50500）106/L，个别可高达1000106/L以上，分类早期以中性粒细胞为主，氯化物正常，糖正常或偏高。少数病例于病初脑脊液检查正常。,（三）血清学检查,1、特异性IgM抗体测定 该抗体在病后34天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天即可检测到，2周时达高峰，可作为早期诊断指标。方法有：IgM抗体酶联免疫吸附测定（ELISA）;间接免疫荧光法；2-巯基乙醇（2-ME）耐性试验。,2、补
14、体结合试验 补体结合抗体IgG具有高度特异性。 3.血凝抑制试验 血凝抑制试验能检测到相应的特异性抗体，主要用于乙脑的流行病学调查。由于乙脑病毒的血凝素抗原与同属病毒登革热病毒和黄热病病毒等有弱的交叉反应，故可出现假阳性。,（四）病原学检查 1.病毒分离 乙脑病毒主要存在于脑组织中，脑脊液和血中不易分离到病毒，在病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒。 2.病毒抗原或核酸的检测 在组织或其他体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应（PCR）可检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸,【并发症】,发生率约10%，以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血
15、症、尿路感染、褥疮等。重型病人要警惕应激性溃疡致上消化道大出血。,【诊断与鉴别诊断】,(一) 诊断依据 包括：流行病学资料，严格的季节性（夏秋季），10岁以下儿童多见。临床特点，包括起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。,(二) 鉴别诊断,1. 中毒性菌痢 乙脑与中毒性菌痢均多见于夏秋季，且10岁以下儿童的发病率高，故需特别鉴别。起病较乙脑更急，常在发病24h内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。作肛拭子或生理盐水灌肠镜检粪便，可见大量白
16、细胞或脓细胞。,2. 化脓性脑膜炎 脑膜炎球菌（流脑）所致者，多发生在冬春季，皮肤粘膜常出现瘀点， 昏迷出现多在发病12d内。其他化脓菌所致者多可找到原发病灶。脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，取涂片染色或培养可发现细菌。,3. 结核性脑膜炎 无季节性。起病较缓，病程长，脑膜刺激征较明显。常有结核病史。脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高较明显，其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌。X线胸片及眼底检查，可能发现结核病灶。,4. 其他病毒性脑炎 可由单纯疱疹病毒、肠道病毒、腮腺炎病毒等引起，临床表现相似。确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。,【预后】,本病轻型和普通型患者多能须利恢复。但重型和爆发型患者的病死率可高达20%以上，存活者可有程度不等的后遗症。死亡病例多发生在极期，主要因中枢性呼吸衰竭所致。,【治疗】,目前无特效的抗病毒药物，但可试用利巴韦林、干扰素等。应积极对症支持治疗和护理，维持体内水和电解质的平衡，密切观察病情变化。重点处理好高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状。,
