化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭()课件

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1、化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭,概 述,慢性肾脏疾病是世界范围的公共健康问题。美国肾脏基金会的研究表明,在过去几十年中,慢性肾脏疾病的肾衰竭、心血管疾病和过早死亡等,可以被避免或延缓。,概 述,2001年美国肾脏病基金会,将透析病人生 存质量指导(DOQI)扩展为慢性肾脏病进展监 测与防治指南(K/DOQI)。2002年的国际会议 决定:共享K/DOQI资源,着手准备全球性慢性 肾脏病临床实践指导意见。这种进展的要旨:注重在进行肾脏替代治 疗之前,积极延缓CKD的进展和防治其并发 症。,西医研究CRF的要点,肾小球高滤过学说 80年代初,应用微穿刺研究证实残余 肾的单个肾单位肾小球滤过率增高(

2、高滤 过)、血浆流量增高(高灌注)和毛细血 管跨膜压增高(高球内压力)的 “三高学 说”或“肾小球高滤过学说”。,肾小球高滤过的主要机制,其产生的机理主要是:残余肾单位入球小动脉较出球小动脉扩张更加显著所致。一般认为:扩血管物质分泌过多;对血管紧张素敏感程度不及出球动脉;本病时存在血抗利尿激素分泌过多,增加髓襻升枝粗段NaCl的重吸收,使流入致密斑部位NaCl浓度降低,增加肾小球滤过率。,肾小球高滤过学的损害在肾小球处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下,肾小球可显著扩展,进而牵拉系膜细胞。可以使系膜细胞胶原、纤维连接蛋白和层粘连蛋白的合成,通过这些细胞外基质增加,肾小球肥大在某种程度内

3、得到缓冲并减轻了肾小球压力。同时,细胞外基质积聚,加以高血流动力学引起肾小球细胞形态和功能的异常,又会使肾小球进行性损伤,最终发展为不可逆的病理改变即肾小球硬化。,慢性肾功能衰竭的损害(右),西医研究CRF的要点,矫枉失衡学说CRF时,肾脏清除能力下降,体内某些物质积聚;机体为 了纠正代谢失调的调节,又导致新的不平衡,如此周而复始,造 成了进行性损害,成为CRF患者病情进展的重要原因之一。尿磷排泄量减少,引起高磷血症。高磷或低钙血症等,刺激 甲状旁腺激素合成和分泌,代偿性促进尿磷排泄并升高血钙。由 于血清中钙磷乘积的升高,一方面使无机盐在各器官(包括肾脏) 沉积,出现组织钙化;另一方面,但对甲

4、状旁腺的持续性刺激则 又导致甲状旁腺的增生及继发性甲状旁腺功能亢进,从而累及骨 骼、心血管及造血系统等。酸中毒矫枉失衡、尿毒症毒素、肾小管的高代谢、慢性低氧 血症,等。,非透析治疗慢性肾功能衰竭的西医干预,针对原发疾病 低蛋白饮食等 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等 控制血压、酸碱失衡和电解质紊乱 控制贫血等,概 述,国内专家推算我国CKD患者数可能为1亿左右;其中,大部分CRF患者,仍需要接受非透析疗法综合治疗。,中医药治疗慢性肾功能衰竭,中医在水肿、关格、癃闭、溺毒和虚痨等病症中论 述了与CRF相关的多种调整机体状态的证型治法。张仲景提出:“关则不得小便,格则吐逆”;景岳 全

5、书记载:“水道不通,则上犯脾胃而为胀,外侵肌 肉而为肿,犯及中焦则为呕,再及上焦则为喘,数日 不通则奔迫难堪,必致危殆”;重订广温热论指出: “溺毒入血,血毒上脑之侯,头痛而晕,视力朦胧,耳 鸣耳聋,恶心呕吐呼吸带有溺臭”。,中医药治疗慢性肾功能衰竭,近年来,中医对本病主要从“虚、浊、瘀、 毒” 等认识其病机,许多医者注重扶正固 本。,慢性肾功能衰竭与瘀血,慢性肾脏疾病从起病之初,尿有离经之 血(瘀血之症),病程迁延,尿血屡见, 病趋虚痨、溺毒、关格后,痛有定处、肌 肤甲错等瘀血证候愈显。可见,慢性肾脏 疾病,瘀血病症出现早,且留而不去,贯 穿始终。,慢性肾功能衰竭与瘀血,血症论肿胀:“瘀血流

6、住,亦发肿胀者, 乃血瘀变成水之证”。寿世保元:肾络瘀阻,瘀生湿浊,溺溲不 通,而致关格。,慢性肾功能衰竭与瘀血,血症论肿胀:“瘀血流住,亦发肿胀者, 乃血瘀变成水之证”。寿世保元:肾络瘀阻,瘀生湿浊,溺溲不 通,而致关格。,慢性肾功能衰竭与瘀血,经典学说认为瘀血也是致病因素。而导致瘀 血的成因是:气虚致瘀;气滯致瘀;血 寒致瘀; 血热致瘀;津亏致瘀。,慢性肾功能衰竭与瘀血,对中医药治疗CRF而言,我对近十年关于中 医药治疗CRF临床研究的meta-分析显示:没有 证实以补气、行气,温阳散寒,清热或养阴益 液为主治疗CRF的循证医学数据。几乎所有的 研究均使用了活血化瘀和通腑泄浊药物;而用 于

7、通腑泻浊的大黄,恰恰又具活血祛瘀之功效。,慢性肾功能衰竭与瘀血,前期研究的效证关系和对中医治疗CRF的系统评价 提示:化瘀行水可通过拮抗肾组织纤维化、保护残存 肾功能而扶正固本,是中医治疗慢性肾衰的去邪安正 的关键。 久病及肾入络的病程中,虚证显现,早予“形不足 者,温之以气,精不足者,补之以味”用药久已;但病 至虚劳,铸成脏气亏虚、久虚不复。如,针对此时的 血虚之候,滋阴补血或予血肉有情之品,补而无功, 呆补碍脾。,中药治疗CRF的卫生经济学意义,进一步发挥中医药在延缓CRF进展的作用,形成作用互补中医药与现代治疗技术的 综合治疗方案,意义重大。按照四川省现在的医疗收费价格估算,每 延缓1例

8、CRF患者进入透析或移植1年,可减 少医疗费用支出45万余元。提高非透析疗 法效果的卫生学经济价值巨大。,慢性肾脏疾病诊断要点,具备以下2项之一:1、肾损害3个月(出现蛋白尿、血尿等尿成分异 常或肾脏病理检查或影像削检查异常)2、GFR60ml/min/1.73m23个月。慢性肾脏病分 为5期:内生肌酐清除率正常(90 ml/min)的病程 分为1期;其它,25期分别与慢性肾功能衰竭分期近 似。,慢性肾功能衰竭分期,1、肾功能不全代偿期血(肌酐133mol/L);此期患者一 般无CRF的临床症状。2、肾功能不全失代偿期(血肌酐为133221mol/L) ;患者 可出现轻度贫血,腹胀、食欲不振,

9、乏力、疲劳,夜尿增多, 血压升高等。3、肾功能衰竭期(血肌酐为222442mol/L);前一期临 床表现加重,并出现中、重度贫血,恶心、呕吐,疲倦乏力, 头痛,烦躁,皮肤瘙痒,夜尿增多,血压升高,肢体水肿,血 磷增高,血钙降低等。4、肾功能衰竭终末期(血肌酐442mol/L)。,中医治疗慢性肾功能衰竭,中医药延缓慢性肾功能衰竭的进展,主要 适合于早治防变病程阶段,既:血肌酐 442mol/L阶段。以下方案聚焦于肾功能不 全失代偿期肾功能衰竭期展开。,慢性肾功能衰竭的诊断,有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史; 肾功能减退的临床表现(夜尿频数、清长,纳差、恶心,面色萎黄,眩晕,水肿,等) 贫

10、血和电解质紊乱(血红蛋白减少、血钙降低,血磷增高,甲状旁腺激素增高等)。 肾功能减退和酸中毒(GRF50ml/min 或 血肌酐大于正常值高限,血尿酸增高,二氧化碳结合力降低,等) 5、影像学检查:双肾缩小等形态学改变。,辩证要点,1、瘀血阻络 腰身疼痛、痛有定处,肢体水 肿,纳差泛恶,离经之血或尿红细胞增多和或 潜血阳性,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀斑。2、主要兼症 湿浊内藴:纳差、腹胀, 恶心,水肿,舌苔厚腻。脾肾气虚:面色不 华,倦怠乏力,夜尿频多,舌淡苔白。,治 则化瘀行水(配合兼症加减和基础治疗),基本处方,桃红四物汤加减桃仁15g 红花15g 当归15g 川芎20g 赤芍15g 丹参3

11、0g 酒军6g 鸡血藤30g,方 解,痛有定处、舌质紫暗或有瘀斑,经典瘀血症候 尿血所见,离经之血 肢体水肿,瘀血流住,血瘀成水 纳差泛恶,溺溲不通,瘀生湿浊,而致关格 肢体麻木,瘀血阻滞,失于濡养 久病及肾,久病入络,瘀血阻滞,新血不生,方 解,鸡血藤(替代熟地)既能活血,又可补血,宜用于 血瘀血虚病证;重用量大,切中病机为本方君药。当归、 红花祛瘀养血,并与桃仁、川芎相须而祛瘀;丹参乃活 血化瘀之要药(一位丹参散,功能四物汤);以赤芍替 白芍,加大化瘀之力。此前六味,臣辅君药,针对主证、 增宏药效,为本方臣药。酒军既助活血化瘀之用,又兼 顾通腑泻浊,用为佐药。全方无通利水湿之药。然,对此病

12、症化瘀可消水,祛 邪而正安,小便自利。,兼症加减湿浊内藴加:藿香15g 苏叶10g 黄连10g脾肾气虚加:黄芪30g 山茱萸10g冬虫夏草3g(冬虫夏草可用金水宝胶囊代替虫草),CRF的基础治疗(饮食营养 ),1、低蛋白饮食(0.6 g/kgd) 主要补充富含必须氨基酸的优质蛋白;尽量少用豆类等植 物蛋白含量高的食物。经济条件好的患者,可服复方-酮酸(开同)12片/d。注意:原有营养状况较差,年龄过高或合并 有肝病、慢性消耗性疾病,等低蛋白饮食不宜采用。2、高热量、多种维生素、低脂肪、低盐、低磷、饮食,CRF的基础治疗(电解质、酸碱平衡 ),维生素D碳酸钙(钙尔奇)600mg/d如果血钾5.5

13、mmol/L,予呋塞米(速尿)等排钾利尿剂等予以纠正可口服口服碳酸氢钠(小苏打)3g/d,CRF的基础治疗(血压控制),1、血肌酐265mol/L,首先使用血管紧张 素转换酶抑制剂(如,依那普利1020mg/d)。对其咳嗽不能耐受者,改用血管紧张素受体1拮抗 剂;如,厄贝沙坦15020mg/d。 2、根据血压控制情况,酌情联合使用氢氯噻嗪 12.525mg/d;硝苯地平缓释片1020mg/d;美托洛尔(贝他乐克)2550mg/d;哌唑嗪3 8mg/d。注意:患者血肌酐265mol/L患者,不再选用 ACEI或ARB比较安全。血压应尽可能控制在110130/7080mmHg。,ACEI或ARB

14、对CRF的作用,1、血液动力学 改善高滤过2、非血液动力学 拮抗肾组织纤维化,CRF的基础治疗(纠正贫血 ),每周注射促红细胞生成素600010000u口服力蜚能150mg/d(铁剂)使血色素保持在110g/L左右。,CRF的基础治疗(肠道清除),药用炭(爱西特)15片/d,等。,CRF的基础治疗(可逆因素控制 ),1、原发病控制 2、感染控制; 3、血容量不足的补充 4、解除尿路梗阻 5、避免使用肾毒性药物和造影剂,等。,疗效评价,对中药联合西药治疗组与单纯西药对照组的临床研 究的资料分析初步显示:治疗组肌酐倍增时间为 28.28.7个月,对照组为16.75.1个月。,34例慢性肾炎致CRF

15、病人,病因为,随机分两组, 对照组16例。 病程0.810年,血清肌酐605244umol/L, 采用低蛋白饮食, 对症等治疗;观察组18例, 病程1.211年, 血清肌酐590 210umol/L,与对照组比较无显著差异,除低蛋白饮食、对症等治 疗外, 加用复方大黄汤治疗。,临床研究,疗效评价,对现有经非透析治疗后转透析治疗的Meta-分 析资料显示:中药治疗组与单纯西医治疗组比 较,在一定的时期内进入透析的CRF患者减少 有显著的统计学意义。我院的临床研究,与此结果一致。,注意事项,1、进入终末期肾脏病患者,不是适合中医药治疗的时期,通常应转为透析或肾移植治疗;其应掌握的指证主要是:血 肌酐707.2mol/L;血尿素氮28.6 mmol/L;高钾 血证;慢性心力衰竭;出现尿毒症神经系统症状,等。 2、慢性性肾功能衰竭患者尿量减少至1200 ml/24h以下,或血钾5 mmol/L时,服用中药有出现高血钾倾向。应谨慎使用口服汤药,并监测血钾。如条件许可,可按前述证型, 处方浓煎灌肠治疗。 3、有活动性出血(如消化性溃疡等)、月经量多等患者,桃红四物汤应相应调整使用。,谢谢!,

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