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1、,硬膜下血肿,郁 刘 李 王 晓 巧 娜 应 乐 娜 莉 亭,安徽中医学院,定 分 病义 类 因,临 辅 治 案床 助 疗 例表 检 要 分现 查 点 析,硬膜下血肿（SDH）:出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，约占50%-60% 。,复合型：皮层动脉或静脉、颅内血肿穿刺皮层多由对冲伤 所致，好发于额、颞急性 单纯性：桥静脉损伤所致，多不伴脑挫裂伤，血肿广泛覆盖与大脑半球 分类 临床表现：多数与脑挫裂伤及继发脑水肿并存，颅内压增高郁脑疝的征象多在1-3天出现并加重特点：好发于50岁以上的老人，血肿多覆盖于额慢性 顶部大脑半球血肿增大缓慢并形成包膜，一般在 2-3周出现症状临床表现：慢性
2、颅内压增高症状，血肿压迫所指的局灶症状和体征,病因急性和亚急性硬脑膜下血肿多见于额颞部， 常继发于对冲性脑挫裂伤。出血多来自挫 裂的脑实质血管。慢性硬脑膜下血肿的出 血来源及发病机制尚不完全清楚；好发于 老年人，大多有轻微头部外伤史，有的病 人伴有脑萎缩、血管性或出血性疾病。,急性、亚急性脑实质损伤较重原发性昏迷时间较长，中间清醒期不明显，颅内压增高与脑疝的其他征象多在13天内进行性加重。 慢性脑血肿以慢性颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。,临床表现,辅助检查,急性硬脑膜下血肿 CT检查：颅骨内板与脑组织表面之间有
3、高密度等密度或混合密度的新月形和半月形影 可有助于确诊 慢性硬脑膜下血肿在CT可示颅骨内板下低密度的新月形，半月形或双凹镜形影。,治疗要点,硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术越早脑组织受压越轻，脑功能恢复则越快，因此，早期诊断硬膜下血肿至关重要。 手术方式主要有：血肿清除+去骨瓣减压术, 钻孔引流术。,钻孔探查位置,骨瓣开颅切口设计,案例分析 1.患者宁仁江，男，39岁 2.系“车祸致头部外伤1小时伴昏迷”入院；患者1小时余前因车祸致头部及全身多处外伤，当时患者即伴昏迷，具体情况不详，急诊送至我院行头颅CT检查提示左侧额颞急性硬膜下血肿，左额叶脑挫伤，蛛网
4、膜下腔出血，右枕骨骨折，颅内积气，蝶窦积液，中线结构及右侧脑室受压向右侧移位，现收住入院观察治疗，病程中患者昏迷，不能与人交流，有无呕吐及肢体抽搐不详，未见明显大小便失禁 3.体检：神志深昏迷，BP：154/81mmHg，脉氧84%，GCS评分1+1+1=3分，右枕部可扪及直径10cm大小肿胀，颜面部软组织挫伤，双侧瞳孔直径5.0mm，光反应消失，颈软，克布氏征（-），肢体刺激无反应，四肢肌张力高，双侧病理征（+），心肺（-），腹平软，具体查体不合作，四肢及全身多处挫伤。,4.辅助检查：头颅CT（2012.9.21）检查提示左侧额颞急性硬膜下血肿，左额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右枕骨骨折，颅内
5、积气，蝶窦积液，中线结构及右侧脑室受压向右侧移位。胸部CT:双肺挫伤。,护理诊断,P1:高热与脑中枢受损和手术感染有关 P2：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、 高热有关 P3:有脑疝加重的危险与水肿压迫脑组织 P4:有引流异常的可能 P5:清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关 P6：潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫、压疮、肌肉萎缩皮肤完整受损等。,P1:高热和感染与脑中枢受损和 手术感染有关 高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理，常采用物理降温，遵医嘱给与解热剂等，严格执行无菌技术操作，减少院内感染的机会，及时更换气切纱布。O1:患者体温有所好转，没发生院内感染。
6、,P2：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热有关,创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使血糖 增高、乳酸堆积，后者可加重脑血肿。因此，必 须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体消耗。 早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过 渡至肠内营养支持。同时定期评估病人的营养状 况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解 质等，以便及时调整营养素的供给量和配方。O2：患者营养状况尚好。,P3: 有脑疝加重的危险与水肿压迫脑组织,1.密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2.安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3.根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4.如果出现颅高压征象
7、时及时通知医生，并做好各准备工作 5.有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 O3: 颅高压得到明显缓解，没有发生脑疝。,P4:有引流异常的可能,观察引流管是否牢固和有效，引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，观察引流量和颜色及性状，不可随意抬高引流袋，34天后血性脑脊液已转清，拔出引流管。O4：引流通畅，没有发生引流管阻塞、扭曲、折叠和脱落。,P5:清理呼吸道无效与脑损伤后意 识不清有关,密切观察患者血氧浓度及呼吸情况，出现异常时及时处理。促进排痰和肺扩张每2小时翻身一次，同时叩击背部，促进痰液排出，痰液粘稠病人时使用超声雾化吸入，使痰液稀薄，易咳出。呼吸道分泌物较多时给与负压导管吸痰。 O5：患者血氧浓度较好，呼吸通畅，没有发生窒息的危险。,P6：潜在并发症：颅内压增高、脑疝、 癫痫、压疮、肌肉萎缩皮肤完整受损等,避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高因素，应用20%甘露醇、速尿、等药物控制水肿和降低颅内压。 遵医嘱给予丙戊酸钠口服。 每2小时翻身一次，有利于预防压疮的形成，同时给与患者肌肉按摩和帮助患者关节运动。 O6:患者没有出现潜在并发症。,Thank you !,
