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1、注射剂合理使用及配伍禁忌,李小强 副教授 第四军医大学药理学教研室,2013.9.16,2,讲座提纲,2,注射剂合理使用,1.药物配伍的基础知识,2.西药注射剂合理使用,3.中药注射剂合理使用,药物相互作用的结果,药效增强或减弱 毒副作用增加或减轻 药物理化性质变化 出现始料不及的不良反应,一、药物配伍的基础知识,体内的药物相互作用远比体外隐蔽； 间隔较长时间用药引起的相互作用，更易被忽略； 盲目地并用药物越多，不良反应的几率越高； 病人自行添用药物或同时接受几位互不联系的医生的治疗，不良反应发生的机会增加,体内药物相互作用的特点,（一）注射液的配伍变化,(1)输液的组成 ；(2)输液与添加注
2、射液间的相互作用；(3)注射液之间的相互作用；(4)影响配伍变化的其它因素。主要原因：溶剂组成改变、pH值改变、缓冲容量、离子作用、直接反应、盐析作用、配合量、混合的顺序、反应时间、成分的纯度、氧与二氧化碳的影响、光敏感性。,二、西药注射剂合理使用,头孢哌酮钠舒巴坦不合理使用,（二）西药注射剂的严重不良用药事件,典型病例：患者，男性，14岁，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊。给予复方氨基比林1支肌注，并顺次静滴三组液体，分别是甲硝唑100ml；利巴韦林1.0g、阿米卡星0.4g、5葡萄糖250ml；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g、地塞米松5mg、0.9生理盐水250ml。在输注第三组液体约5分钟
3、时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷。立即停药，给予吸氧、肌注肾上腺素、静滴葡萄糖酸钙、地塞米松，症状无明显改善，继续抢救无效，患者死亡。,分析： 多数生产企业的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书药物相互作用项中指出：“本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌”、“本品与阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马灵、苯海拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、“本品与安太乐、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后6h发生外观变化”、“本品与酸制剂、含胺、胺碱制剂配合发生沉淀”。但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示，仍存在注射用头孢哌酮钠
4、舒巴坦钠与上述药品合并用药时使用同一输液器滴注，且中间无其他液体间隔的情况。,分析： 建议静脉给药时，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠单独使用，禁忌与其他药品混合配伍。谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的时间间隔以及药物相互作用等因素。 头孢哌酮舒巴坦钠加地塞米松静脉滴注，可减轻皮疹，但可能掩盖严重过敏反应，地塞米松同样可引起过敏反应，抢救再用地塞米松欠妥。,头孢曲松钠不合理使用,配伍禁忌用药 典型病例1：患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9氯化钠注射液
5、500ml中混合静脉滴注。约20分钟后突感呼吸困难，心慌，胸闷， 四肢、口唇紫绀，言语不清，神志恍惚，继而四肢厥冷，心跳停止，立即给予肾上腺素、多巴胺、西地兰等抗过敏、抗休克、强心等治疗后，抢救8h无效，患者死亡。,典型病例2: 患者，男性，39岁，因扁桃体炎予以头孢曲松钠3g、利巴韦林600mg加入5葡萄糖注射液250ml中混合静脉滴注，约10分钟患者出现呕吐，伴有呼吸困难。立即停止静脉滴注，给予肌注爱茂尔1支、地塞米松5mg、扑尔敏10mg。患者症状逐渐消失。,分析： 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。 国
6、家中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。 其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物和/或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种。,用药期间饮酒，抢救用药不当 典型病例： 患者，男性，60岁，因上呼吸道感染给予头孢曲松钠3g加入0.9氯化钠注射液，静脉滴注，每天一次。第三天上午患者饮酒后，突然出现呼吸困难、乏力、心悸、气短、全身皮肤潮红等双硫仑样反应，立即给予地塞米松10mg静脉注射、10葡萄糖酸钙20ml静脉注射、异丙嗪25mg肌肉注射。,分析： 头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双
7、硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。故用药期间及停药后1周内应避免饮酒，也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入含乙醇的药物。,抢救用药不当： 注意：头孢曲松钠过敏反应禁止使用钙注射液抢救。 处理：换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。 头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。,体外配伍禁忌：不能与头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙注射液伍用。可在管道中出现
8、头孢曲松钙沉淀。因此，不得采取使用头孢曲松钠后用氯化钠注射液冲管再用含钙注射液的错误做法。 体内相互作用：使用本品时停用一切含钙制剂，不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物或食品补钙，是因为其存在肝肠循环，半衰期长的原因。,阿昔洛韦不合理配伍分析,口服和静脉注射两种剂型联合用药 典型病例： 患者，男性，20岁，因左眼睑病毒感染于2005年7月2日在武汉一诊所静脉滴注阿昔洛韦一次（具体用法用量不详），同时口服阿昔洛韦片0.4g ，日1次、局部外用阿昔洛韦软膏及阿昔洛韦滴眼液。用药5小时后出现上腹部及腰背部疼痛，为阵发性烧灼痛，并伴有频繁剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，便意增多、黄稀便一次。
9、停用注射和口服药物，继续使用外用和滴眼药。7月3日中午有发热（自测37.2）、畏寒、头昏，去医院就诊，检查尿常规：尿蛋白+、白细胞+，腹部B超提示“双肾弥漫性病变”，肾功能提示Scr384mol/L、BUN11.1mmol/L，考虑为急性肾衰，收入肾内科，立即停用以上药物。体检：上腹部压痛（+），双肾区扣击痛（+），其他未见异常。给予相关治疗，7月7日查肾功能示：CRE 105mol/L、BUN 4.6mmol/L，病情好转。,三、中药注射剂合理使用,19992006年，全国中药注射剂市场年平均增长率超过30%，2008年销售排名前十位中成药品种中中药注射剂占了其中的六种。 截止2009年，中
10、药注射剂产业年销售额已经超过200亿元，每年有4亿人次使用中药注射剂，在心脑血管疾病、抗肿瘤、抗病毒以及一些急症的治疗领域，正在发挥着重要的甚至是不可替代的作用。,背 景,2001-2006年药品不良反应信息通报频繁出现中药注射剂（8个品种）；2006年，鱼腥草注射剂因严重ADR被暂停使用。 截止2009年，中药注射剂不良反应占整体中药病例报告的72.64%，其中严重不良反应占严重病例报告的76.57%。 2009年，国家启动中药注射剂安全性再评价。,2010年药品不良反应报告数量达69万余份，中药占总报告的13.8%，其中中成药占99.7%，中药注射剂占50.9%，饮片不足0.4%。 中成药
11、报告数量排名前20位的品种中，中药注射剂有17个品种。 中成药的严重报告中，中药注射剂占87.2%,中药注射剂使用沿革与现状 中药注射液不良反应典型示例 中药注射剂临床应用要点,中药注射剂使用沿革与现状,作为一种中西合璧的独特剂型，中药注射剂问世已70年。 1940年，八路军一二九师卫生队在十分艰苦的条件下，研制成功了我国也是世界上第一个中药注射剂柴胡注射液。,中药注射剂使用沿革与现状,新中国成立后，医药卫生事业蓬勃发展。1954年12月，武汉制药厂对柴胡注射液进行了重新论证并批量生产，成为新中国大批量生产的第一个中药注射剂品种。 50年代中期到60年代初，我国陆续研制成功了茵栀黄注射液、板蓝
12、根注射液等20余个品种，为中药注射剂的进一步发展开辟了道路。,中药注射剂使用沿革与现状,70年代，全国研制成功并应用于临床的中药注射剂品种很多，仅当时中国药典收载的就有23个品种。此外，各地卫生部门制订的“中草药制剂规范”中也收载了大量的中药注射剂。 据统计，当时有报道的中药注射剂达700余种，但绝大多数为医院自制制剂。,中药注射剂使用沿革与现状,80年代中期至90年代，中药注射剂迎来又一轮开发热潮，1985年到1998年，共有11个中药注射剂作为中药新药批准上市。 如香菇多糖注射液、双黄连粉针、康莱特注射液、参芪扶正注射液等。 同期，还有8个植物药注射剂作为化学药品被批准上市。,中药注射剂使
13、用沿革与现状,国家药品标准中收载的中药注射剂达100余种。 这尚不包括以化学药品获得批准文号的品种，如葛根素注射剂、穿琥宁注射剂、莪术油注射剂和川芎嗪注射剂等。 2010版药典收载5个品种（双黄连、清开灵、止喘灵、灯盏细辛、灯盏花素）,中药注射剂使用沿革与现状,中药注射剂的给药途径主要可分为静脉注射、肌内注射、局部病灶注射和穴位注射四种。 静脉注射：静脉注射主要有静脉推注与静脉滴注两种形式。静脉注射起效迅速，常用于急救。 肌内注射：注射于肌肉组织中，注射部位一般在臀肌或上臂三角肌。肌内注射量一般为1-5ml。,给药途径,中药注射剂使用沿革与现状,局部病灶注射：将中药注射液直接注射于病变部位，如
14、银黄注射液注射于眼部，治疗病毒性结膜炎。 穴位注射：少数中药注射剂可以穴位注射，如复方当归注射液小剂量穴位注射，对各种急慢性劳损、关节疼痛等具有一定的疗效。,给药途径,清热类 具有清热解毒功效的中药注射剂，数量多，多用于抗细菌和病毒感染，用于耐西药的细菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群体。 如双黄连注射液、莲必治注射液、板蓝根注射液、穿心莲注射液、鱼腥草注射液等。,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,补益类 具有补益作用的中药注射剂，主要用于虚证。 如参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参芪扶正注射液、参附注射液、鹿茸精注射液、注射用脑心康、肾康注射液等。,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,
15、活血类 主要用于心脑血管疾病，如脑梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心绞痛等。 如丹参注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、灯盏花素注射液、脉络宁注射液、丹红注射液等。,临床分类,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,抗肿瘤类 对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免疫力两方面，作为抗癌的辅助治疗药。 如艾迪注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、猪苓多糖注射液等。,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,祛风类 主要用于风湿性关节炎。 如穿山龙注射液、当归寄生注射液、丁公藤注射液、黄瑞香注射液、雪莲注射液、正清风痛宁注射液、祖
16、师麻注射液等。,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,其他类 如治疗皮肤病的补骨脂注射液等； 治疗淋巴结核、肺结核的骨痨敌注射液； 治疗痔疮的消痔灵注射液；,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,中药注射剂使用沿革与现状,药效迅速，作用可靠：药物成分以液体状态注入人体组织，血管或器官内，作用迅速，尤其是静脉注射，药液直接进入循环系统，适于危重病症抢救之用。适用于不宜口服的药物：某些药物不易被胃肠道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些动物药成分以多肽为主，口服存在胃肠道失活和难以通过生物膜吸收等问题，如静脉注射，则具有可靠的药效。,优势特点,中药注射剂使用沿革与现状,适用于不宜口服给药的患者：患者处于神昏、惊厥等状态或存在消化系统障碍均不能口服给药。采用注射剂是有效的给药途径。 可以穴位注射：穴位注射体现了中医药的特点，应用中药注射剂进行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治疗。,优势特点,特点,40,40,表现,事件 回顾,药物 因素,患者 因素,
