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1、急性缺血性脑卒中的 急诊规范化治疗,绍兴市人民医院急诊科 丁国娟,脑卒中的识别,症状突然发生。 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 一侧面部麻木或口角歪斜。 说话不清或理解语言困难。 双眼向一侧凝视。 一侧或双眼视力丧失或模糊。 视物旋转或平衡障碍。 既往少见的严重头痛、呕吐。 上述症状伴意识障碍或抽搐。,脑卒中的识别,当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中。 突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性。,急诊评估和必要的急救处理,生命体征评估：气道、呼吸、循环 吸氧、心电血压监护 测定即刻血糖 建立静脉通道：常规用NS，低
2、血糖者例外 抽取血标本：血常规、血型、凝血谱、电解质、心肌酶谱、肾功能，必要时包括血气分析、肝功能等,急诊评估和必要的急救处理,询问病史体格检查脑卒中量表评估病情严重程度,体格检查,一般体检：生命体征、心、肺、腹部、注意皮肤粘膜、呕吐物颜色等。神经系统检查：瞳孔 、角膜反射、颜面部是否对称、痛觉反应、肢体位置及有无自主活动、脑膜刺激征、病理反射等。,Glasgow评定量表,三组反应的总和为GCS评分，总分15分，最低3分。1314分为轻度障碍，9-12分为中度障碍，3-8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。,脑卒中量表,特殊检查,头颅CT心电图,诊断依据,急性起病 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经
3、功能缺损 症状和体征持续24小时以上 排除非血管性脑血管病变 脑CT或MRI排除出血病灶和其他病变,诊断流程,是否为脑卒中，注意发病形式、发病时间，排除非血管性疾病（脑外伤、中毒、癫痫后状态、颅内占位、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器疾病导致脑部病变） 是否为缺血性卒中，头颅CT或MRI排除出血性脑卒中 脑卒中严重程度，根据神经功能缺损量表评估 能否进行溶栓治疗，发病时间是否在4.5或6h内（核对溶栓治疗适应症和禁忌症） 病因分型,病因分型,大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型,急诊处理流程,治疗：基本生命支持,气道和呼吸确保患者的气道通畅：有明显呼
4、吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。 心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。 血压调控,脑血管病合并高血压的处理原则,积极平稳控制过高的血压。防止降血压过低、过快。严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。维持降血压效果
5、的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。,血压控制,准备溶栓者，应使收缩压180mm Hg、舒张压1.5;48小时内接受过肝素治疗。 血小板计数180/100mmHg。 妊娠。 不合作。,抗血小板治疗,对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（级推荐，A级证据）急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）,抗凝治疗,一般急性脑梗死
6、患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。 如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。,降纤治疗,脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形
7、成作用。 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗，一般12 小时以内 。 可选用巴曲酶、 降纤酶等。,扩容,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意,其他治疗,中药神经保护剂外科治疗,中药治疗,丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。,神经保护剂,使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢，但缺少大样本对照研究 目前常用的有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。 亚低温可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。,外科治疗,脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术,谢谢,
