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1、子宫内膜癌和其它妇科恶性肿瘤的放疗,北京协和医院放疗科张福泉,子宫内膜癌,子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤 发病率占妇女恶性肿瘤的20-30% 女性四大恶性肿瘤排序乳癌，肺癌，肠癌，子宫内膜,子宫内膜癌的发病学,有以下因素使发病率增加 年龄增大肥胖无控制的雌激素替代治疗未生育家族史接受辐射三苯氧氨,子宫内膜癌的发病学,三苯氧氨在诱发子宫内膜癌中的作用 结合到雌激素受体上抗雌激素对阴道和内膜的雌激素效应1995年报告第一例用三苯氧氨诱发内膜癌的危险性为7.5倍目前估计2-3人/1000妇女/年,子宫内膜癌的病理,病理学亚型 内膜样癌：Endometrioid 75%-80%绒毛状腺癌
2、分泌型腺癌乳头状或villoglandular有鳞癌分化的腺癌腺棘癌腺鳞癌,子宫内膜癌的病理,病理学亚型 子宫浆乳癌：10%黏液癌： 1%透明细胞癌：4%鳞癌：1%混合型：10%未分化癌：,子宫内膜癌的播散方式,直接扩展：病变侵犯内膜肌层达到浆膜，侵犯临近结构如子宫颈，阴道，附件，膀胱和直肠 腹膜播散种植： 淋巴结转移：通过浆膜下淋巴网播散，宫底下部可转移至主动脉淋巴结，子宫中下部可转移至盆腔淋巴结，少数可通过园韧带转移至腹股沟淋巴结 血行转移：多转移到肺，肝和骨。,子宫内膜癌的淋巴结转移,淋巴结的转移方式取决于肿瘤位置子宫中下部分：宫旁，宫颈旁，闭孔子宫中上部分：髂总，腹主动脉旁还可以沿着圆
3、韧带到腹股沟淋巴结,淋巴结转移的相关因素分析,肌层浸润 分化不好 淋巴血管间隙受侵 分期晚,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁 组织学类型 腺癌 599 56（9%） 90（5%） 其它 22 2（9%） 4（18%） 分级 G 180 5（3%） 3（2%） G 288 25（9%） 14（5%） G 153 28（18%） 17（11%）,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁 肌层浸润 内膜层 87 1（1%） 1（1%） 浅肌层 279 15（5%） 8（3%） 中肌层 116 7（6%） 1（1%） 深肌层 139 35（25%） 24（1
4、7%）,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁 肿瘤位置宫底 524 42（8%） 20（4%）峡部 97 16（16%） 14（14%）,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁 淋巴血管间隙 受侵 93 21(27%) 15(19%) 阴性 528 37(7%) 19(9%) 宫外转移 阴性 586 6（7%） 26（4%） 阳性 35 18（51%） 8（23%）,子宫内膜癌的分期,临床分期：Stage 0 原位癌Stage I 局限于子宫I a 宫腔小于8cmI b 宫腔大于8cmG1 高分化G2 中分化G3 低分化StageII 侵犯子宫Stag
5、eIII 侵犯宫体外，但未到盆壁StageIV 侵犯膀胱，直肠或至骨盆外,子宫内膜癌的分期,手术分期：Ia 病灶局限于子宫内膜Ib 病变浸润小于1/2肌层Ic 病变浸润大于1/2肌层,子宫内膜癌的分期,手术分期：IIa 病变累及宫颈腺体IIb 病变累及宫颈间质,子宫内膜癌的分期,手术分期IIIa 病变侵至子宫浆膜或附件或腹腔细胞学阳性IIIb 阴道转移IIIc 盆腔或腹主动脉淋巴结转移,子宫内膜癌的分期,手术分期IVa 膀胱或直肠受侵IVb 远处转移，包括腹腔和腹股沟,子宫内膜癌的分期,根据分化程度有分为：G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化,子宫内膜癌的分期与存活率,5562例病人的5年
6、存活率 I期 II期 III期IA 91% IIA 77% III A 60%IB 88% IIB 67% III B 41%IC 81% III C 32%,子宫内膜癌的预后,预后因素 疾病相关病人相关治疗相关,子宫内膜癌的治疗,手术治疗 放射治疗 激素治疗 化疗,子宫内膜癌的治疗,手术：主要治疗方法手术方式的选择：依据临床分期，病理类型，分化程度及病人的全身情况来决定局限于子宫的病灶：全子宫加双侧卵巢卵管切除。由于卵巢是较常见的隐匿转移部位，手术切除是必要的病灶侵犯宫颈：需要行改良根治性子宫切除需要检查腹腔冲洗液,子宫内膜癌的治疗,争议问题淋巴结切除问题？对分期及预后的作用,子宫内膜癌的治
7、疗,临床1期病人术后病理分期常常改变作者 病人数 升级% Ayhan 152 22.4% Wolfson 121 12.4% Creasman 621 22.0%,子宫内膜癌的治疗,GOG33研究结果 临床I/II期淋巴结转移的发生率 1/3 中1/3 2/3 G1 3% 0% 11% G2 5% 9% 19% G3 9% 4% 34%Creasman，1987,子宫内膜癌的治疗,GOG33研究结果 手术I/II期 18/895例：有孤立的盆腔淋巴结（仅2-3%） 48/895例：有腹主动脉淋巴结（5.4%） 47/48例：有肉眼阳性淋巴结，附件转移或深肌层浸润Morrow，1991,子宫内膜
8、癌的治疗,淋巴结清扫作用的确定问题缺少标准的手术程序并发症发生率其它可替代治疗的改变效果 最近美国的研究：70%的病人不进行淋巴结病理学估价,子宫内膜癌的治疗,并发症问题 输血，长期住院，淋巴水肿，胃肠道损伤 Calais报告17%的并发症 Morrow报告19%并发症 辅助放疗增加并发症的发生率,子宫内膜癌的治疗,治疗干涉的变化 阴性淋巴结的病人是否不同于淋巴结未知的病人？ 阳性淋巴结病人比淋巴结不知的病人能有更有效的治疗？,子宫内膜癌的治疗,结果Kilgore等回顾性212例病人有多个位置的淋巴结标本208例没有淋巴结标本有淋巴结标本的比没有的有更好的 存活率 缺点：没有实行影响预后的多因
9、素分析,子宫内膜癌的激素治疗,主要是孕激素治疗 机理是（1）抑制垂体FSH和LH的分泌。（2）抑制肿瘤细胞DNA和RNA的合成（3）促使肿瘤细胞向正常转化。（4）改善患者全身状态。一般用于治疗晚期或复发肿瘤。可以口服或静脉给药，常用药物有：甲孕酮，甲地孕酮，氯地孕酮和己酸孕酮。另外还可应用抗雌激素药物如三苯氧胺等。,子宫内膜癌的化学治疗,化学治疗多用于晚期和复发的病人做为综合治疗的一部分RTOG对高危病人的术后放疗加化疗的II期临床研究：在放疗开始第1天，第28天给于顺铂50mg/m2，放疗完成后4周再给予顺铂或泰素化疗，病人均能顺利完成，毒性反应可以接受。,子宫内膜癌的化学治疗,远处转移的发
10、生率 作者 危险因素 远处转移率 Aalders C，G3 18% Greven B，C，G2，3 12% Konski C G3 25% Lancianno 27% Calais 22% Greven 20%,子宫内膜癌的化学治疗,化疗的反应率顺铂，阿霉素，卡铂： 30-35% Paclitaxel ： 36%,子宫内膜癌的放射治疗,放疗是子宫内膜癌的辅助治疗 分为术前放疗和术后放疗，对不能手术者，是主要的根治性治疗方法 术前放疗可以减少术后阴道穹隆复发，时使肿瘤缩小创造手术切除条件，减少术中播散。缺点是影响术后分期 目前大部分子宫内膜癌是术后放疗,子宫内膜癌的放射治疗,高危病人的确定年龄6
11、0组织学分级高深肌层浸润淋巴血管间隙受侵分期淋巴结转移,子宫内膜癌的放射治疗,疾病复发的方式50%的复发发生在盆腔50%在远处部位,子宫内膜癌的放射治疗,放疗与无放疗的复发率 作者 无放疗 手术加放疗 Elliot,1994 15% 2.6% Carey,1995 15% 4.0% Kadar,1992 70% 33.0% Morrow,1991 30% 15%,子宫内膜癌的放射治疗,GOG99确定的高危因素危险因素： G2，3LVI1/3肌层年龄高危因素： 70岁有以上一个危险因素 50岁有以上两个危险因素任何年龄有三个危险因素,子宫内膜癌的放射治疗,PORTEC研究复发病人32例阴道失败1
12、4例盆腔失败12例远处失败55%的失败在阴道。Creutzberg等，Gyn Onc 89，199，2003,子宫内膜癌的放射治疗,放疗与无放疗的复发率作者 无放疗 手术加放疗 Elliot,1994 15% 2.6% Carey,1995 15% 4.0% Kadar,1992 70% 33.0% Morrow,1991 30% 15%,子宫内膜癌的放射治疗,回顾性分析的数据: 病人用盆腔放疗 作者 危险因素 盆腔复发 Konski，1996 1/2,G3 0% Carey，1995 1/2，G3,2 4% Mayr，1995 1/3,G2/3;2 2% Piver,1990 1/2,G3
13、2% Rush,1996 1/3 ,G3 0% Torissi,1989 1/3,G2/3 6% Greven,1997 1/3,G2/3;2 5%,子宫内膜癌的放射治疗,高危病人淋巴结清扫阴性是否单独阴道内照射,子宫内膜癌的放射治疗,淋巴结清扫后的单独阴道内照射 作者 HDR 病人数 病理 复发率 Anderson HDR 41 G3,1/3 3/41 Chadha HDR 38 G3/1C 0/38 Orr LDR 66 G3/1C 0/66,子宫内膜癌的放射治疗,淋巴结清扫后的单独阴道内照射作者 HDR 病人数 病理 复发率 Fanning HDR 81 G3/1C 3/81 Horowitz HDR 81 G3/1C 3/81 Ng HDR 77 G3/1C 8/77 总结 381 14/381 ，4%,子宫内膜癌的放射治疗,手术分期的病人是否可以省略放疗220例手术1C期病人（平均24个淋巴结）30%G1；50%G2；20%G3, 平均随诊37月 121例未放疗： 局部复发7%，DFS75%，存活90 99例放疗（33例盆腔/56例仅内照射）：局部复发1%，DFS93%，存活92%Straughn等 Gyn Onc 89，295.2003,
