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1、微创胸外科的共识与争议,何建行 MD.PHd,FACS广州呼吸疾病研究所 广州医学院第一附属医院 J Thorac Dis胸部疾病杂志 卫生部心胸外科专科内镜专家委员会,微创胸外科：发展简史,与国外相比，我国电视胸腔镜技术起步并不晚。1994年4月先后在解放军总医院（301医院）和广州医学院第一附属医院相继举办了我国两个最早的电视胸腔镜学习班和研讨会，这些学术活动对我国胸腔镜外科的发展具有深远影响。,微创胸外科：发展简史,开放手术,VATS,微创胸外科：概念转变,微创胸外科：概念转变,742/975=76.1%,Tristan D. Yan,Fig 2. Forest plot of the
2、relative risk (RR) of the locoregional and systemic recurrence rates following video-assisted thoracic surgery (VATS) versus open lobectomy for early-stage nonsmall-cell lung cancer.,Fig 3. Forest plot of the relative risk (RR) of the all-cause mortality within 5 years following video-assisted thora
3、cic surgery (VATS) versus open lobectomy for early stage nonsmall-cell lung cancer.,Future Directions ,VATS VS Open thoracic surgery,表1: VATS与传统开胸手术并发症比较 -VATS Lobectomy is better than open thoracotomy: What is the Evidence for Short-term outcomes? Eric L. Grogan, David R.Jones Thorac Surg Clin 18(2
4、008) 249-258,1,微创胸外科手术技术层面的共识,VATS VS Open thoracic surgery,表2: 围手术期数据比较-VATS Lobectomy is better than open thoracotomy: What is the Evidence for Short-term outcomes? Eric L. Grogan, David R.Jones Thorac Surg Clin 18(2008) 249-258,1,微创胸外科手术技术层面的共识,VATS VS Open thoracic surgery,表3: Mortality 85(2): S
5、719-28,1,微创胸外科手术技术层面的共识,1,微创胸外科手术技术层面的共识,VATS VS Open thoracic surgery,Learning Curve of VATS surgeons,从原点到第一个转折点为传统技能（traditional skill）的积累期，在积累到一定阶段的时候（A点），术者开始寻求VATS的技能，在刚刚开始寻求VATS的期间，所经手的手术质量（quality of procedures）会有一定的下降（A-B），这是一个新事物发展不可避免的下降期，也是二维、三维思维转化的重要时期。当这种转化成为一种习惯性条件发射之后，术者的胸外科手术质量会有一个质
6、变过程（B点），从而完成一个微创胸外科医师的转变。,-Robert J.Mckenna, Complications and learning curves for Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy Thorac Surg Clin 18(2008) 275-280,1,微创胸外科手术技术层面的共识,1，微创胸外科在技术层面的争议,A,手术切口病人的状况设备条件术者技术=个性化的微创伤胸外科技术 B，视野选择A-VATS与C-VATS结合的术式(Hybid VATS)，而不是一味地拘泥于一定要以某种特定的术式完成手术从而将手术归结为某种特定的范
7、畴。 C，靶区随着技术的发展与术者的熟练程度的提升，原来被认为不应该采取微创胸外科技术的复杂手术如纵隔淋巴结清扫，袖式切除与支气管成形术近年来也越来越被接纳进入微创胸外科的适应症范围之中。 D，肿块定位VATS下顺利切除肺内肿块的关键也在于术中准确地肿块定位，使CT影像学上发现的肿块与术中电视屏显示的肿块统一起来。,2，微创胸外科在应用层面的争议,A，VATS治疗肺癌方面的争议 对于I期肺癌，微创胸外科治疗已经成为基本的手术方式Tristan D.Yan, Deborah Black, Paul G. Bannon and Brian C.McCaughan. Systematic Revie
8、w and Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Trails on Safety and Efficacy of Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy of Early-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer Journal of Clinical Oncology vol 27(15):2553-2562 对于 II 期肺癌，使用微创胸外科治疗已基本达成共识。,A，VATS治疗肺癌方面的争议 关于IIIA期手术治疗的必要性的争议,-Long-term follow-
9、up of patients enrolled in a randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-small-cell lung cancer Lung Cancer, Volume 21, Issue 1, Page 1 J.Roth,A，VATS治疗肺癌方面的争议 关于IIIA期手术治疗的必要性的争议,A，VATS治疗肺癌方面的争议 VATS在联合放化疗的综合疗法中的作用,Manyin Chen, Wen
10、long Shao, Jianxing He and Daoyuan Wang. Role of Pemetrexed and Platinums Combination in Patients with Non-Small Cell Lung Cancer. Current Drug Target, 2010, 11,29-36.,A，VATS治疗肺癌方面的争议 VATS治疗非小细胞肺癌的潜在危险1，VATS可能会发生切口种植Mckenna报道切口种植的发生率为0.32%（3/394）。临床上在处理切除的肺叶标本时，可用袋子装好后再从切口拖出，可能减少切口种植的发生率。2，VATS还有增加术
11、中血源性播散的可能性Yamashita等报道18例非小细胞肺癌VATS行肺叶切除术后，第一天16例血浆可以检测到CEA-mRNA，而后者被认为是肿瘤血源性播散的标志物，具有相当的灵敏度和特异度。,B，C-VATS，A-VATS与Hybird VATS在肺叶切除术上的选择,P0.001*,P0.001*,Our data -VATS,Japan data -Open,1532 pts,1139 pts,胸腔镜下袖切手术,胸腔镜下袖切手术：Our data,在食管疾病应用方面 使用微创技术治疗食管的恶性疾病时则尚有争议。 目前NCCN的指引认为，微创食管切除术与常规开胸手术相比可以减少并发症的发生
12、和缩短术后恢复时间；微创手术适用于老年食管癌病人；但迄今为止，还没有临床随机研究证实微创食管癌切除术比常规手术能改善远期生存率，在许多情况下常规开胸食管癌切除仍然是标准方法。NCCN 2009,纵隔微创手术上的争议，微创伤手术切除胸腺治疗重症肌无力，微创伤手术切除胸腺治疗I期胸腺瘤由于二维图像的限制，对该类患者采用微创外科特别是胸腔镜手术的方式能否完全切除病灶组织 Solution 1，认真选择患者 2，仔细操作 3，术中根据具体情况应变,谢谢,何建行 教授Professor Jianxing He MD,Ph.D, FACS 广州医学院第一附属医院 院长广州呼吸疾病研究所 副所长 广州医学院第一附属医院胸心外科 主任,
