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1、甲状腺疾病诊治中的常见问题,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗,甲状腺疾病诊治中常用的检验指标,反映甲状腺功能的指标TSH、TT3/TT4、FT3/FT4 反映甲状腺免疫异常的指标TRAb、TPOAb、TgAb,TSH检测方法的发展,TSH检测方法的发展,第三代敏感的TSH,是反映甲状腺功能变化的最早期、 最敏感指标是临床或流行病调查中发现和筛查甲状腺疾病的首选指标,检测敏感TSH的临床意义,诊断甲亢和甲减最敏感指标 发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢 新生儿甲减的筛查 甲亢和甲减治疗过程中的监测指标
2、甲状腺结节的患者治疗的监测指标，用L-T4将TSH抑制到 0.1-0.3mIU/L 甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标，需用更大量的L-T4将TSH抑制到更低水平,甲状腺素 Thyroxin（T4） 三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3),血清T4 、T3,总T4 (TT4 ) ：TBG、TBPA、白蛋白结合 游离T4（FT4 ）：占 0.03-0.04%,总T3 (TT3) ：TBG结合 游离T3（FT3 ）：占 0.5%,血清T4,血清T3,血清TT4 、TT3 的测定,血清结合蛋白浓度引起总T4 相应变化,增加 减低,妊娠 雌激素 口服避孕药 新生儿 病毒性肝炎 遗传性
3、TBG增加,睾酮 同化类固醇 皮质类固醇 苯妥英钠 阿斯匹林及其衍生物 遗传性TBG减少,血清FT4 、FT3的测定,FT4， FT3测定“不受”结合蛋白影响 较TT4 TT3更为准确反映甲状腺功能,甲状腺功能检测指标的应用,敏感TSH,低,正常,高,FT4或FT3,FT4,低,正常,高,继发甲减,亚临床甲亢,甲状腺甲亢,低,正常,高,原发甲减,亚临床甲减,垂体甲亢,TSH TH 病变部位 疾病举例 下丘脑-垂体 下丘脑垂体甲亢 甲状腺 甲 减 甲状腺 亚临床甲减 甲状腺 亚临床甲亢 下丘脑-垂体 席汉综合症 甲状腺 甲 亢,甲状腺功能检测指标的应用,甲状腺自身抗体（TAA） Thyroid
4、autoimmune antibodies,TSH受体抗体（TRAb) （TBII) (TSH Receptor Antibody)(TSH binding inhibiting immunoglobulin) 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）(Thyroperoxidase Antibody)甲状腺球蛋白抗体（TgAb） (Thyroglobulin Antibody),TRAb的分型,TSAb: TSH受体刺激性抗体 (thyroid-stimulating antibody)TSBAb：TSH刺激阻断性抗体（TSH-stimulating blocking antibody),TRAb
5、检测的临床意义,诊断Graves 病（GD）95%未经治疗的GD患者TRAb阳性，但TSAb 未被推荐为常规检测指标判断GD停药复发对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义。 抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50%以上，但抗体阴性的预测意义不大,TRAb检测的临床意义,母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢（2-10%）在孕早期和后3个月应监测TSAb，TSAb高度阳性监视胎儿和新生儿的甲功下述情况孕期应测TRAb： 曾因GD接受过放碘或手术治疗的妇女 近期应用ATD治疗GD的孕妇,TPOAb和TgAb的临床意义,自身免疫甲状腺炎的标志性抗体，阳性提示为自身免疫病因，可以诊断为
6、自身免疫甲状腺炎 在自身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100% GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性 TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT时常常首选TPOAbTPOAb 50 IU/L, TgAb 40 IU/L,部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有两抗体阳性甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%，女性高于男性，老年人阳性率增加TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常的危险因素妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎的危险因素，增加流产和辅助妊娠失败的危险,TPOAb和TgAb的临床意义,TPOAb和TgAb的临床意义,在碘缺乏地区T
7、gAb是AITD的重要指标 地方性甲状腺肿接受碘治疗应监测TgAb 需监测Tg的标本均需测定TgAb,AIT：自身免疫甲状腺炎 (Autoimmune thyroiditis) 淋巴细胞浸润（广义）AITD：自身免疫甲状腺病 （Autoimmune thyroid diseases)淋巴细胞浸润+甲功异常（狭义）AIT=AITD,AIT 与 AITD,自身免疫甲状腺炎 （AIT）,桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎产后甲状腺炎Graves 病,共同特点：甲状腺自身抗体（TAA) 阳性,AIT的诊断程序,TAA,TPOAb和/或TgAb阳性,TRAb阳性,AIT,Graves 病,低,正常,高,甲减期,
8、甲功正常期,甲亢期,高,正常,甲亢期,甲功正常期,甲功,甲功,桥本甲状腺炎： TPOAb和/或TgAb阳性甲状腺肿大甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲功正常期萎缩性甲状腺炎： TPOAb和/或TgAb阳性非甲状腺肿大甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲 功正常期,AIT的诊断,Graves病的诊断,直接诊断法：具备下述条件之一即可诊断TRAb阳性弥漫性甲状腺肿大，闻及血管杂音浸润性突眼胫前粘液性水肿排除法：排除其他能够引起甲亢的疾病 甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲亢的治疗问题 甲亢性肝损害的治疗 妊娠期甲亢的
9、治疗 妊娠期甲减的治疗,抗甲药的规范应用,药物的选择问题疗程问题初治期、减量期、维持量期的用量问题伍用甲状腺激素的时机问题停药时机问题,药物的选择问题,疗程问题,滴定法（逐步减量法）总疗程应在12-18个月 短于12个月复发率增加 长于18个月亦不能显著增加缓解率以下情况可考虑延长总疗程 甲亢经系统ATD治疗后停药复发 甲亢治疗过程中ATD减量病情反复 甲状腺II度以上肿大 TRAb持续阳性,ATD用量问题,初治期（每月复查甲功） 他巴唑: 30-45mg/天，qd 或 tid 丙硫氧嘧啶 300-450mg/天，tid 13月，FT3升高明显者初治期延长 减量期（每月复查甲功） 完全个体化
10、FT3、FT4接近正常，TSH低，24周减量一次，每次12片 FT3、FT4正常，TSH低，23片/天维持量期（每36月复查甲功） FT3、FT4正常，TSH正常， 12片/天 FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片 1片/天,伍用甲状腺激素的时机问题,首选L-T4怀疑桥本甲亢治疗过程中反复发生甲减伴浸润性突眼甲状腺III度肿大，甲功接近正常时,停药时机问题,单纯ATD治疗：治愈率 30%-40%复发率 50%-60%提高治愈率、降低复发率的条件 ATD系统足疗程治疗 TRAb转阴性 甲状腺不大或I度肿大,ATD的不良反应,ATD的不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU均可引起，低剂量M
11、MI几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起发生不良反应时可换用另一种ATD治疗，MMI和PTU的交叉反应性达到50%以上轻微不良反应包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应，多数为一过性，有时无需停药白细胞减少症，甲亢本身也能造成，开始ATD治疗前必须作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起,ATD的严重副作用,粒细胞缺乏症。发生率为0.2%-0.5%，药物性肝损伤。病理改变：PTU肝损害为变态反应性 肝炎伴肝细胞损伤为主；MMI以肝内淤胆为主由于发生肝毒性的机制不同，一种药物发生肝脏不良反 应时可小心尝试换用另一种血管炎：PTU比MMI更常见,粒细胞缺乏症,最
12、严重的不良反应，外周血中性粒细胞绝对数 0.5109/L。MMI和PTU的发生率0.3， MMI用量低于10mg/日时很少发生常于初治前3个月内，再次治疗的2月内发生， 在服药的任何时间表现为咽痛、发热、感染、周身不适等， 重者败血症，死亡率较高治疗应立即停ATD，应用集落细胞刺激因子 （G-CSF）糖皮质激素和广谱抗生素,药物性肝损害,发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起， 包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等， MMI则引起胆汁淤积性黄疸由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变， PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价 肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要建议开始ATD治疗时检查肝
13、脏功能,以控制甲亢为主，应早期、足量、长程的应用抗甲状腺药物治疗，同时辅以保肝治疗抗甲药所致肝损害， 轻度ALT增高，一般加用保肝药物，严密观察，继续用抗甲药，维持尽可能低的剂量或改用另一种抗甲药治疗开始前已有胆汁淤积，出现黄疸，禁用他巴唑抗甲药。PTU治疗，未见肝功恶化。,甲亢性肝损害的治疗,ANCA阳性小血管炎,为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性的自身 免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、 肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见立即停用ATD，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、 糖皮质激素治疗 长期应用PTU的女性患者应该检查ANCA,主 要 内 容,甲
14、状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗,亚临床甲亢,亚临床甲亢：敏感TSH降低，FT4和FT3正常病因: 引起甲亢的所有病因 甲亢治疗过程中或恢复期危害： 发展为临床甲亢每年410% 心血管病：室上性心动过速、房颤、左心室肥厚等 骨质疏松症：病理性骨折等,亚临床甲亢的治疗问题,一般无需治疗。每3个月复查甲功， 如无进展可每年复查一次，可自然缓解老年患者（如60岁）， TSH0.1mU/L，可考虑给予ATD辅以-受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗对于复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上可给予患者-受 体阻滞剂
15、和抗骨质疏松治疗,普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10% 美国为4-8.5% 我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。 超过60岁的妇女中患病率可以达到20%,亚临床甲减,TSH测定干扰 存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高 低T3综合征的恢复期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整 中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L） 肾功能不全 糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高 生理适应 暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%,其它原因引起的血清TSH增高,血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响,主要危害,亚临床甲减,甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识TSH10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。特别是TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减,
