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1、急性肺栓塞诊疗规范,概 述,急性肺栓塞是常见的肺血管疾病，也是常见的致死性疾病之一。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。 本规范旨在提供我省急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。需要注意的是，临床上应根据患者具体情况制定个体化诊疗措施。,病史采集,1. 90%的肺栓塞与静脉血栓栓塞症（VTE）有关，VTE的易患因素包括患者自身因素与获得性因素。（1）强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；（2）中等易患因素：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素
2、替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心衰或呼衰、浅静脉血栓形成；（3）弱易患因素：妊娠、卧床3d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。,病史采集,2急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病 （1）胸痛 （2）咯血 （3）呼吸困难 （4）晕厥：虽不常见，但有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状 （5）全身症状：发热、冷汗、恶心、呕吐 （6）单侧肢体疼痛。,体格检查,1全身检查：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、全身系统检查。 2专科检查： （1）肺部体征：多无明显体征，注意有无气管移位，膈肌上抬，哮鸣音、胸膜
3、摩擦音 （2）心脏体征：注意有无肺动脉高压、右心扩大和右心功能不全体征 （3）有无下肢肿胀。,辅助检查,1.动脉血气分析：无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒 2.血浆D-二聚体急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D-二聚体水平升高。D-二聚体检测阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。,辅助检查,3.心电图：严重急性肺栓塞可表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。,辅助检查,4超声心动图：在
4、提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。是基层医院诊断急性肺栓塞的常用技术。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。既往无肺血管疾病的患者发生急性肺栓塞，右心室壁一般无增厚，肺动脉收缩压很少超过3540mmHg，因此在临床表现基础上结合超声心动图特点，有助于鉴别急、慢性肺栓塞,辅助检查,5胸部X线平片：急性肺栓塞可引起肺动脉高压或肺缺血、肺梗死征象，表现为肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征
5、。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。,辅助检查,6. CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。急性肺栓塞的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象有肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。同时可对右心室形态、室壁厚度进行分析。,辅助检查,6. CT肺动脉造影（CTPA）： 在临床应用中，CTPA应结
6、合临床可能性评分。低危患者如CT结果正常，可排除急性肺栓塞；临床评分为高危的患者，CTPA结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。 CTPA是诊断急性肺栓塞的重要无创检查技术,如CT显示段或段以上血栓，能确诊急性肺栓塞，但对可疑亚段或亚段以下血栓，则需进一步结合下肢静脉超声或肺动脉造影等检查明确诊断。,辅助检查,7. 磁共振肺动脉造影(MRPA)： 在单次屏气20s内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及急性肺栓塞所致的低灌注区。相对于CT肺动脉造影，MRPA的一个重要优势在于可同时评价患者的右心功能。MRPA适用于碘造影剂过敏者，但敏感度较低，尚不能作为单独检查用于
7、排除急性肺栓塞。,辅助检查,8肺动脉造影： 肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的“金标准“，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征“的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。在其他检查难以确定诊断时，如无禁忌证，可行造影检查。,辅助检查,9下肢深静脉检查：急性肺栓塞和DVT关系密切，下肢静脉超声操作在急性肺栓塞诊断中有一定价值，对可疑急性肺栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成。 除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感度为90%，特异度为95
8、%,诊断要点,1症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥，亦可无明显症状。2体征： (1) 呼吸增快、紫绀、肺部干湿性罗音，胸膜摩擦音或胸液体征。(2) 血压降低或休克。(3) 心率增快、心律失常、右室抬举性搏动，P2增强，右室奔马律，三尖瓣反流杂音，右心衰竭表现。3实验室检查：（见辅助检查）,诊断要点,4. 急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。 多排螺旋CT、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。 结合我省实际，推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走“策略，首先进行临床
9、可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。,诊断要点:临床可能性评估,常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分，二者简单易懂，所需临床资料易获得，适合基层医院。,表1 急性肺栓塞临床可能性评估的Geneva评分标准,注： 02分为可能性小、3分为可能；,表2 急性肺栓塞临床可能性评估的Wells评分标准（原始版和简化版）,诊断要点:初始危险分层,主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压(收缩压125分为V级；危险度分层：原始版本评分III级或简化版本评分为0分为低危，原始版本评分IIIIV级或简化版本评分1分为中危，原始版本评分V级为高
10、危;简化版本中存在慢性心力衰竭和（或）慢性肺部疾病评为1分；（1mmHg=0.133kPa） 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）,治 疗(一) 危险度分层,首先根据是否出现休克或持续性低血压对疑诊或确诊急性肺栓塞的患者进行初始危险度分层，识别早期死亡高危患者。出现休克或持续性低血压的血液动力学不稳定为高危患者，立即进入紧急诊断流程(图1)，一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。,治 疗(一) 危险度分层,对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，进行有效临床预后风险评分，采用肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index，PESI)简化版本(sPESI) (
11、表3)，以区分中危和低危患者。中危患者需进一步评估风险。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有肌钙蛋白升高者为中高危,中低危为右心室功能和(或)血肌钙蛋白正常者。,图3 基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略,PESI：肺栓塞严重指数，sPESI：简化版肺栓塞严重指数,(二)急性期治疗,1血液动力学和呼吸支持： 急性右心衰竭是急性肺栓塞患者死亡的首要原因。急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治疗极其重要。 急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症，低氧血症通常在吸氧后好转。 机械通气时呼气末正压要慎用，应给予较低的潮气量(约6ml/kg去脂体重)以保持吸气末平台压力180 mm
12、Hg)；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。 （2）溶栓时间窗：急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在614d内溶栓治疗仍有一定作用。,(二)急性期治疗,（3）溶栓常用药物：尿激酶：链激酶：rt-PA：50100 mg持续静脉滴注2 h，体重2 min，30 min后重复推注18 mg。或推荐r-PA 18mg溶于50 ml生理盐水静脉泵入2 h，疗效显著优于静脉推注r-PA和静脉尿激酶的疗效 （4）溶栓注意事项,(二)急性期治疗,4外科血栓清除术 5经皮导管介入治疗 6静脉滤器：不推
13、荐急性肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器。,(二)急性期治疗,7急性肺栓塞的治疗策略： 1）高危急性肺栓塞：急性肺栓塞患者出现休克或持续性低血压时住院期间死亡风险极高，尤其是在入院后数小时。应及时给予血液动力学和呼吸支持。起始抗凝首选静脉普通肝素。直接再灌注治疗是高危急性肺栓塞患者的最佳选择。有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，也可行经皮导管介入治疗。,(二)急性期治疗,（2）中危或低危急性肺栓塞：不推荐常规全身溶栓治疗。皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍的急性肺栓塞患者治疗的最佳选择，除外合并严重肾功能不全患者。,(二)急性期治疗,急性肺栓塞确诊后，应采用有效的临床评分评估风险(推荐sPESI)和危险分层。对中危患者，应行超声心动图或CT肺动脉造影评估右心室功能，并进行血肌钙蛋白检测，以进一步危险分层。对中高危患者，应严密监测，以及早发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。对中低危患者，建议给予抗凝治疗。,
