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1、儿童胸闷与心肌炎 误诊病例分析,首都医科大学附属北京儿童医院内科吴明昌 教授 主任医师,儿童长出气,憋气,胸闷,胸疼,头晕 呼吸道感染史有或无 查体：心音正常，无阳性体征 EKG：轻微改变（ST-T,电轴） 胸片及心彩超正常 化验: 心肌酶、抗链“O”等正常 病毒抗体：阴性 诊断：心肌炎？心肌损伤？,EKG轻微改变,例1 ST-T改变 例2 电轴左偏,例1 EKG T波改变,女，4岁，发热3天伴咳嗽入院 查体：呼吸稍促，两肺呼吸音粗无罗音，心音正常，无其他阳性体征 胸片：右下肺小片影, 心影正常 血生化：CKMB 28 U/L(正常25), 余正常 EKG：T波轻微改变，心彩超正常 病毒(EB
2、,CMV,COX) 及支原体等抗体阴性 1周后复查CKMB正常 诊断：肺炎合并心肌炎或心肌损伤？,讨论,一、心肌炎的诊断 二、 EKG有ST-T改变与功能性的鉴别 三、 临床诊断 四、 治疗,一、心肌炎的诊断（简化）,1 急性（心源性休克）或慢性（心大，心衰）无其他原因者 2 EKG有明显ST-T改变、低电压及心律失常 3 血清肌钙蛋白增高，CK-MB增高，排除冠脉疾病 诊断：1 + 2 或 3本例不具备以上条件诊断：肺炎合并“心肌损伤”？,二、 EKG有ST-T改变 与功能性的鉴别,心得安试验 口服心得安 0.51mg/Kg 学龄儿童服1片（10mg） 服药后 1h 和 2h 各描记EKG
3、门诊患儿可在 30min 后描记1次 与服药前EKG比较 若ST-T好转, 即为功能性,女 4岁, 肺炎, 心率115次/min, T II,V5, 6低平, aVF,V34 倒置,服心得安10mg 1h: 心率85次/min, T II,aVF,V46 直立,三、临床诊断 功能性ST-T改变（受体功能亢进症）,1. 心脏交感神经元末梢去甲肾上腺素肾上腺素能受体（受体,心肌细胞膜上）心率增快,传导加快,心肌收缩力加强 2. 肾上腺髓质儿茶酚胺肾上腺素80 血 心受体 去甲肾 20 ,肾上腺素能受体 受体： 12 血管和平滑肌收缩 受体： 1 2 3心脏：仅有1受体窦房结 心率加快传导系统 传导
4、加快心肌1 1 收缩力增强 支气管平滑肌：2受体，舒张 其他脏器（略）,受体功能亢进症（亢进症）,亢进症是心脏交感神经的受体对儿 茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的 症状，如胸闷、憋气、心悸、头晕、易激 等，及心电图ST-T改变，多见于青春期女 孩。此症血中儿茶酚胺含量正常，未增高， 而是受体对其刺激的反应性增强所致。,心得安是1和2 受体阻滞剂， 心脏只有1受体, 服药后心率减 慢, 心肌耗氧量降低，使心肌复 极恢复正常，心电图好转。有的 患儿服药后顿感“心里舒坦”，症 状减轻 。,四、治疗,副作用：支气管有2 受体使平滑肌舒张， 心得安也是2 受体阻滞剂，可引 起支气管痉挛，有哮喘者忌用
5、。心得安使心脏传导减慢及心肌收 缩力减弱，有传导障碍及心衰者忌 用。,阿替洛尔（氨酰心氨）为选择性的1受体阻滞剂，可使 心率减慢，无心肌抑制作用, 对支气 管无影响。服后13h 血浓度达峰值, 半衰期 69h，每日服1片12.5mg 即可。,服药12周后症状好转可停药， 病情再反复时, 仍可服药, 预后良好。副作用：心率减慢，嘱家长数脉， 若低于6070次/min, 可停药再减量 服用。,出院诊断：1. 肺炎 2. 心电图ST-T改变（功能性） 患儿4岁年龄小，无亢进的交感神 经兴奋症状，不宜诊断亢进症。患儿出院后停药，随访复查，无症状， EKG正常。,例2 EKG电轴左偏 健康儿童 患儿,病
6、 男4岁，1个月来有时长出气，无感冒 查体：心音正常，心律齐，无阳性体征 EKG：电轴左偏 50 胸片：心脏正常 化验：心肌酶正常 诊断：心电轴左偏 治疗：定期观察 电轴左偏是否异常？,00 最小400 P5600 均值800 P95 35岁心电轴,病例（1）,该儿6岁感冒时再查EKG：左前支阻滞？ “疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心 肌酶均正常,治疗1个月,出院时EKG同前。继续每12年随访，EKG无变化,诊断 电轴左偏直至初中毕业。高中赴澳留学, 19岁暑假返京时复查,EKG同前,心彩超 正常,生长发育良好。随访15年419岁 最后诊断：心电轴左偏，正常儿 （本例：电轴左偏，左前支阻滞
7、？混淆）,病例 男15岁,头晕1周伴睡眠不足,无感冒,有晕车史 查体: 72kg, 1.67m, BP 110120 / 7080心音正常，律齐， 无其他阳性体征 EKG：电轴左偏 -900 心彩超左室轻大内径54.1mm (正常51.31.7) CKMB 8.7 U/L 病毒抗体：EB,CMV, IgG ，COX IgG EB,CMV,COX，IgM 诊断：1.“疑似心肌炎” 2. 单纯性肥胖,讨论,一、 “疑似心肌炎”的诊断 二、左室轻大的分析 三、电轴左偏 四、左前支阻滞 五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别 六、诊断 七、治疗,一、“疑似心肌炎”的诊断 本例：1. 既往有病毒感染，EB,CM
8、V, IgG 2. 现有头晕及睡眠不足3. EKG轻度异常，电轴左偏 9004. 心彩超左室轻大 以上为病毒性心肌炎的次要条件, 只能“疑似” 主要条件： 心休、心大、心衰， EKG严重异常， 肌钙蛋白增高、CKMB增高 诊断： + 或,二、左室轻大的分析,1. 左室内径 54.1mm按体表面积计算： 1.82m2正常 51.31.7 = 5351.31.72 = 54.7 患儿属正常高限 2. 胸透及胸片：心影正常C/T I, S III II,左下,左上,五、电轴左偏与左前支阻滞 的鉴别,健康儿童的电轴左偏是心室正常除极， 但后壁上部最后除极, 称为 “后角”, 属 正常传导的变异, 后角
9、在向量环的最后， 位于右上。 左前支阻滞的向量环位于左上。,电轴左偏的心向量环先在左下, 在 I导联的正极 呈R波, R I aVL , 终末向量 “后角” 位于右上， 在II导联的负极呈S波, S II III i最大,RaVLI, SIIIII RIaVL, SIIIII,左上 右上,患儿EKG 患儿电轴左偏 R I aVL，S II III 左前支阻滞 R aVL I， S III II,电轴左偏可有遗传史，包括23代 其父EKG,43岁健康,电轴左偏850 , R IaVL,S IIIII,患儿母、爷爷的EKG无左偏,六、诊断,患儿有头晕、睡眠差、平时有晕车， 追问病史，近期功课紧，很晚睡觉， 乃致头晕，睡眠足则无头晕。 自幼有晕车，母有晕车史。 以上系植物神经功能失调，有遗传史。 最后诊断：1. 植物神经功能失调2. 心电轴左偏（家族性） 3. 单纯性肥胖,七、治疗,1. 解除顾虑，可照常上学，患儿立刻轻松愉快，欢喜雀跃，其父母如释重负，不再管儿子：“不许外出，多卧床休息” 2. 予谷维素、Vit B1 等治疗 3. 减肥 4. 定期随访,敬请指正谢谢！,
