《原发性肝癌课件_9》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性肝癌课件_9（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,Shi He Zi University Medical College,外妇护理学教研室外科护理学课程组,外科护理学,外科护理学多媒体课件,Surgical Nursing,（Primary liver cancer）,原发性,肝 癌,肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。,原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。,学习目标,1.熟悉原发性肝癌的定义 2.掌握原发性肝癌的护理评估方法。 3.列举原发性肝癌的护理诊断和合作性问题。 4.初步学会为原发性肝癌的患者提供护理措施及进行健康教育。 5.了解原发性肝癌的护理评价。,【定义】
2、 原发性肝癌，简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞所发生的癌肿。,我国常见恶性肿瘤之一； 发病年龄多为40-50岁，男性多见,男女之比为35:1 ； 死亡率占肿瘤死亡率的第二位。 流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。 我国江苏启东发病率最高。,外科学：死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。,病 因,尚示确定，与下列因素有关,肝硬化 病毒性肝炎 黄曲霉素 饮用水污染,肝癌合并肝硬化者占50%90%，病理学检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。,1、肝硬化,2、病毒性肝炎：,肝癌患者中有1/3有慢性肝炎病史，肝癌病人血清HBsAg及其它乙型肝炎标志的阳性率可达80%，明显高于健康人群。免
3、疫学方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，提示乙型肝炎病毒与肝癌发病有关。,3、黄曲霉素,动物实验证明由黄曲霉素污染的霉玉米、霉花生能通过其代谢产物黄曲霉素B1致癌； 流行病学调查结果表明食物受黄曲霉素污染严重的地区，肝癌发病率较高。,4.饮用水污染 ：,饮用水特别是地面水常被有机致癌物(如六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等)污染。一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。,其它因素(如肝内寄生虫感染) ：,肝吸虫病,病 理,癌肿呈结节状，其大小不一，散在分布,多伴有肝硬化,，10cm,易导致肝衰竭,图1 原发性肝癌（块状型）,块状型 最多 10cm，单/多个 易导致
4、肝破裂,图2 原发性肝癌(结节型),结节型 较多 5cm 右叶多见 肝硬化,图3 原发性肝癌（小癌型）,小肝癌 单结节3cm 预后好,病 理,【转移途径】,肝内转移：最早、最常见，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。 肝外转移：血行转移，以肺最多见，次之骨、脑 淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰腺、脾脏、主动 脉旁、锁骨上淋巴 种植转移 少见。腹膜、横膈、盆腔。引起血性腹水、胸水。,肝外转移,肺,骨,脑,胸痛、气速,咯血,疼痛病理性骨折,临 床 表 现,一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。 肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。,
5、原发性肝癌早期无特征性：,起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期,1.肝区疼痛：为最常见的主要症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。,多为首发症状,中晚期的临床表现,性质：持续性胀痛或钝痛 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关,2.消化道症状：食欲减退、腹胀、部分病人有恶心、呕吐、腹泻。 3.全身症状：乏力、消瘦、发热，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、恶液质。,发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热并发胆道感染,体征,1、肝肿大、肝区压痛、叩痛、上腹有时可触及包块、肝浊音界上升（中晚期多见）,肝肿大呈进行性、质坚硬、
6、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。,2、血管杂音:半数病人可听到吹风样血管杂音。,3、门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。 4、黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。,1、伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。 2、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。,其他：,肺： 常见，可有咳嗽、咯血。 胸膜：可有胸水和呼吸困难。 骨： 可有局部压痛或神经压迫状。 颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现 癌栓栓塞肺动脉:可引起肺梗塞，可
7、突然发生严重呼吸困难和胸痛;下腔静脉:可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；肝静脉:可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等,转移症状,并发症,上消化道出血: 食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。 肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。 肝癌结节破裂出血:最紧急。 继发感染:放化疗后WBC降低。,辅助检查,1、实验室检查,AFP(甲胎蛋白）:诊断肝细胞癌具有相对专一性。可用于普查。500g/L持续4周，或200g/L持续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。 肝功能及血清酶学检查：可辅助
8、诊断。,2、影像学检查,1超声显像：2CM；确诊率7682 2CT： 2CM；确诊率90 3MRI： 2CM；显示肿瘤内部结构 4数字减影肝动脉造影：1CM 5放射性核素扫描：35CM 6肝穿： 7.腹腔镜,肝癌的超声显像,超声检查可显示直径在2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。,肝癌定位检查的首选,CT 或（MRI）检查：可显示直径在1cm以上的肝肿瘤。,核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,X线肝血管造影,腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率
9、达87%。,.放射性核素肝显像：用99m锝-植酸钠等制剂进行照相能显示直径在35cm以上的肿瘤。,3、肝活检,穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,治 疗,综合治疗,全国15813例统计分析，5年生存率50以上,1、手术治疗 1）首先肝叶切除术肝叶切除、半肝切除、三叶切除、肝段 或次肝段或局部切除,早期手术切除是目前肝癌最为有效的治疗方法,2）不能切除的肝癌的外科治疗 肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、肝动脉化疗 栓塞术(TACE) 、注射无水酒精(PEI) 3） 根治性手术后复发肝癌的手术治
10、疗 4） 肝移植,结扎肝左动脉,肝动脉化疗栓塞术(TACE),TACE是肝癌移植术前应用最普遍的辅助治疗之一,以肝动脉化疗栓塞术）为主体的介入治疗已取得了确切的疗效，被认为是肝癌非手术疗法中的首选方法，并成为二期手术前的有效措施。,常用药物:碘化油、泛影葡胺、MMC（丝裂霉素C ）DDP、5-Fu或明胶海绵 最佳的方法:选择性栓塞 肿瘤缩小后，36个月必须手术切除,经皮瘤内无水酒精注射(PEI),PEI是利用酒精强烈的脱水作用直接摧毁所接触的肿瘤细胞。无水酒精注入肿瘤内可使肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱水、蛋白凝固、癌细胞变性坏死、癌周血管闭塞，导致癌组织缺血坏死，纤维包膜形成，从而达到杀灭肿
11、瘤的目的。PEI具有操作相对简单、费用低廉、肝脏功能损伤小的特点。在经过选择的单个小肝癌患者中，其3年生存率和术后复发率均与手术切除相近,肝移植,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。 肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。 全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。 部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。 临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。 全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。,2、化疗 1）全身化疗 2） 局部化疗 3、 其他治疗 1） 放疗 2） 中医中药、免疫疗法,【护理评估】,一.健康史,1、一般情况 2、病因和相关因素 3、既往史,
12、二、身体状况的评估 三、心理和社会支持情况,常见护理诊断问题,1、恐惧预感性悲哀：与担忧疾病预后和生存期限有关。 2、疼痛：与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后的不适有关。 3、营养失调：低于机体需要量：与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及恶性肿瘤消耗有关。 4、潜在并发症： 肝性脑病，上消化道出血，膈下积液或脓肿。,【主要护理措施】,（一）. 加强心理支持，减轻悲哀,患者被诊断为癌症,大都心情焦虑、烦躁不安,甚至产生绝望心理,加上对介入疗法缺乏认识,更增加他们的忧虑和恐惧感。所以,护士应鼓励患者顽强同疾病做斗争,耐心细致向患者介绍肝癌介入治疗的目的和效果及重要性,对肝癌的治疗和康
13、复有很大帮助。向患者介绍介入治疗的方法、注意事项,消除患者紧张、恐惧心理,使患者心情平静,呼吸平稳,肌肉放松,利于股动脉穿刺,患者积极配合手术实施。,（二）. 疼痛的护理：对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，给予有效镇痛；指导病人控制疼痛和分散注意力的方法,（三）改善营养状况 1、术前： 高蛋白、高热量、高维生素饮食，给予营养支持,输血 术前口服肠内营养制剂的护理 对于肝癌合并肝硬化拟手术者,术前常规给予肠内营养制剂维沃,制剂呈粉状,以100%游离氨基酸形式存在,无需患者具备消化功能,可以直接吸收利用,并且富含谷氨酰胺,有利于肠黏膜的修复和肝细胞的再生。将每包粉剂加入250 ml水中,配制成30
14、0 ml溶液(1 Kcal/ml) ,可以口服或管饲,口服时加调味剂,多数患者耐受此类营养剂的口服。,（三）改善营养状况 2、术后：禁食、胃肠减压（禁食期间静脉输入葡萄糖液或营养支持），逐步恢复饮食；术后2周内适量补充血清蛋白和血浆,术患者术后应激症状明显,胃肠道功能常受明显抑制,因此,术后2 d内均给予肠外营养支持,主要以中心静脉输入为主。,各种营养素混合加入3 L袋后经中心静脉输注,输注必须在24 h内结束,以1618 h内持续输入为佳。 输注过快可导致发热、高血糖和脂肪超载综合征等并发症发生。 输注时密切注意患者的不适反应,如患者出现明显的心悸、出冷汗、全身皮疹、呼吸困难时应立即停止输入
15、,明确病因后根据情况调整营养支持的方式。,肠外营养的护理,术后2 d内均给予肠外营养支持,输注过程中也需注意静脉周围外渗的可能,一旦发生外渗及时调整输液路径,外渗处给予热敷。 输注结束后应给予生理盐水冲管,避免导管的堵塞。 中心静脉导管周围皮肤每日给予消毒和更换敷料,防止导管感染的发生。,肠外营养的护理,肠内营养的护理,一般在术后第2 d,闻及肠鸣音存在,并且大于4次/min者,确认无肠梗阻并且血流动力学稳定者,先给予经胃管输注5%的葡萄糖氯化钠500 ml,观察输注后的反应,如无特殊不适者,第3 d起给予正规肠内营养。,（四）并发症的预防和护理 1、出血 2、肝性脑病 3、膈下积液或脓肿,1
16、、出血 （1）术前： 改善凝血功能：VitK1,im 3d； 癌肿破裂出血：避免致肿瘤破裂的诱因，加强腹部体征的观察，做好急诊手术准备； （2）术后： 严密观察病情； 体位与活动：术后24h内卧床休息，避免剧烈咳嗽； 引流液的观察,2、肝性脑病 （1）术前：术前三天进行肠道准备 （2）术后： 病情观察； 吸氧； 避免肝性脑病的诱因； 禁用肥皂水灌肠； 口服新霉素或卡那霉素； 使用降血氨药物； 给予富含支链氨基酸的制剂或溶液； 肝性脑病者限制蛋白质摄入； 便秘者口服果乳酸,3、膈下积液或脓肿 （1）引流管护理：妥善固定引流管；保持引流通畅；观察记录 （2）加强观察：术后1周左右病人体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降；同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多、中性粒细胞90%以上 （3）脓肿引流护理 （4）加强支持治疗和抗菌药的应用护理,
