反流性食管炎金哲浩课件

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1、胃食管反流性疾病 Gastroesophageal Reflex Diseas (GERD),胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害,概念,？,BE,腺癌,GERD：胃食管反流性疾病 RE：反流性食管炎 NERD：非糜烂性胃食管反流病 BE： Barrett食管,功能性烧心,PH监测（）,PH监测（）,胃食管反流性疾病概念,GERD,RE,NERD,北京10.19%,西安16.9%,上海7.76%,国内GERD的流行病学,抗反流屏障 食管清除作用 食管粘膜屏障,胃酸 胃蛋白酶 非结合胆盐 胰酶,反流物的攻击,抗反流防御,病

2、因和发病机制,抗反流屏障 下食管括约肌 (LES) TLESR 低张LES H+ and LES 膈肌角 膈食管韧带 His角,食管清除蠕动重力唾液 食粘膜屏障 上皮屏障 后上皮屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Pancreatic enzymes,发病机制,反流性食管炎,食管清除作用,膈脚作用,反流物的 攻击作用,食管裂孔,胃运动功能,食管粘膜屏障,下食管括约肌 （LES）,发病机制,发病机理抗反流功能下降,正常人体：抗反流屏障 食管下括约肌(LES) 保持张力性收缩 食道壁的波状收缩 横膈肌的収聚运动,食管炎的病理,复层鳞状上皮细胞层增生粘膜固有层乳头向上皮腔面延长固有层内炎症细胞主要是

3、中性粒细胞浸润糜烂及溃疡胃食管连接处以上出现Barrett食管改变,临 床 表 现,反流症状- 反酸、反食、反胃、嗳气 反流物刺激食管引起的症状 - 烧心、胸痛、呑咽困难 食管以外的刺激症状 - 咳嗽、哮喘及咽喉炎 其他- 咽部不适, 有异物感, 堵塞感,其实你是遇到过的：,日常生活中 怀孕的妈妈常常会出现反酸 喂养的婴儿会出现奶水反流 还有很多我们不知道的？ 心前区的疼痛 夜间哮喘 咳嗽、咽喉炎,GERD-反流症状：,胃或食管内容物不费力地反流到口咽部可有反食、反酸、胆汁或肠液反流（碱反流） 餐后、平卧或前屈时易出现,GERD-反流物刺激食管引起的症状：,烧心 胸痛：与食管痉挛有关 吞咽困难

4、,GERD-食管以外的反流症状,夜间哮喘： 咳嗽 睡醒后声嘶 咽喉炎,并发症,上消化道出血食管狭窄Barrett食管Barrett溃疡癌变,正常食管, 胃交界,Barretts 食管,并发症,检 查 方 法,胃镜24h食管ph监测24h食管胆汁反流监测食管压力测定食管滴酸试验食管钡餐,Endoscopic finding in Esophagitis LA classification of esophagitis,Grade A: One or more mucosal break, each 5 mm long, confined to mucosal folds but not cont

5、inuous the tops of two mucosal folds,Grade C: One or more mucosal break continuous between the tops of two or more mucosal folds but which involve 75% of the esophageal circumference,Grade D: Mucosal breaks which involve at least 75% of the oesophageal circumference,诊断方法,内镜阴性GERD （endoscopic negativ

6、e reflux disease, ENRD） (非糜烂性GERD， non-erosive reflux disease, NERD),内镜阳性GERD （糜烂性GERD）,1、内镜检查：是诊断RE最准确的方法,A级 病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于0.5cm。,诊断方法-内镜检查,B级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞， 相互不融合，但直径大于0.5cm。,诊断方法-内镜检查,C级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。,诊断方法-内镜检查,LA Grade B is the most prevalent grade of esophagitis,El-Serag & Johanson 200

7、2,2、24小时食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。 pH4为确定反流存在的界限点。pH4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量。,诊断方法,24小时食管PH监测,观察指标24h内 pH 4的总百分时pH 4 的次数持续 5 分钟以上的反流次数最长反流时间等指标,在内镜下将特制的无导管 pH 电极送达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附于管壁,BRAVO pH胶囊,诊断方法,正常食管24小时pH监测图,24小时pH监测反流与烧心同步,敏感性不高 排除食管癌等 钡餐检查，观察食管的运动情况，可注意到有无返流征象,食管吞钡X线检查,反流性食管炎（龛影）,酸

8、滴注试验-Bernstein试验,坐位, 插胃管距鼻孔30-35cm 滴NS100-120滴/分, 15分 滴0.1N盐酸, 6ml/分, 出现胸骨后疼痛或烧心 - 阳性 若30分钟内不产生症状为- 阴性,从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置 可同时检查食管的顺应性等 LES压 6 mmHg时，易导致返流,食管压力测定,PPI 治疗试验,奥美拉唑20mg, bid-1W症状消失或好转-GERD,酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大 用 Bilitec 2000 来测定返流物中的胆红素,食管内胆红素测定,50例GERD 患者反流类型,许国名等. 上海长海医院,食管测压仪,诊断标准,GER

9、D 症状内镜检查 症状24h食管ph监测 24h食管胆汁反流监测 症状滴酸试验(或PPI一周治疗) NERD 症状24h食管ph监测胃镜,诊断步骤,其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等 胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛 泛酸：消化性溃疡、功能性消化不良等 吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等 其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关疾病进行鉴别,鉴别诊断,治 疗,治疗目的 快速缓解症状 愈合RE 减少复发 提高生活质量,治疗方法 一般治疗 药物治疗 维持治疗 内镜治疗 外科手术 并发症治疗,一般治疗,饮食: 高蛋白低脂; 少食多餐; 避免烟酒、咖啡、浓茶 生活习惯: 抬高床头;

10、 衣着宽松; 保持大便通畅 其他: 咀嚼口香糖,药 物 治 疗,质子泵抑制剂- Omeprazole- Lansoprazole- Pentoprazole- Rabeprazole- Esomeprazole,质子泵抑制剂使用方法,质子泵抑制剂（PPI）通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制壁细胞表面的H+，K+-ATP泵抑制胃酸分泌。正因为壁细胞在长时间空腹后进餐时胃酸分泌最活跃，故一般认为早餐前30分钟服用PPI效果最好。,质子泵抑制剂使用方法,PPI仅抑制已被激活的质子泵，但壁细胞不断形成新的质子泵，并被激活，故需连续服用数天PPI方能产生稳定的抑酸效果；一旦停药37天后，质子泵又被重新激

11、活。这也是胃食管反流病容易复发的原因之一，一般要求患者连续服用23个月PPI后再根据症状改善程度酌情减量。,H2受体阻断剂- Cimetidine- Ranitidine- Famotidine- Nizatidine,药 物 治 疗,粘膜保护剂-铝碳酸镁-硫 糖 铝,药 物 治 疗,促动力剂胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂 多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂 西沙必利:选择性5-HT4激动剂 莫沙必利:部分选择性5-HT4激动 红霉素类:胃动素受体激动剂,药 物 治 疗,胆汁返流的治疗 - 硫糖铝- 铝碳酸镁- 促动力药,药 物 治 疗,西医处方,处方1 雷尼替丁150mg每日2次 西沙比利每次1

12、0mg每日3次,处方2 奥美拉唑每次20mg 每日1次 西沙比利 每次10mg 每日3次 处方3 奥美拉唑 每次10mg每天晚上1次 用于6-12个月（个体化原则）维持治疗，重者延长甚至终生维持，也可以西沙比利联合维持。,中医处方,威灵仙20g、瓜蒌30g、半夏、枳实、郁金、桃仁、麦冬各10g水煎服，每日1剂 云南白药1g,三七粉1g,纯藕粉2匙，先取藕粉加温水少许，和匀后再加冷开水调匀，在小火上加热成糊状，再入白药、三七粉和白糖适量拌匀，缓慢吞咽，使药充分作用于患处，1小时内勿饮水。,内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术 将贲门部黏膜和黏膜下层缝合而形成黏膜皱褶，起抗返流作用 内镜下氩离子凝固术（A

13、PC） 近报道用APC治疗Barrett食管取得较理想的疗效,内镜下治疗,内窥镜下缝合,射 频 治 疗,内 窥 镜 下 注 射 假 体,内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者。 Nissen胃底折叠术 并发食管癌，或有癌疑病变，或有重度不典型增生者宜切除病变部位,Nissen fundoplication,Toupet procedure,GERD的手术治疗,对于 GERD 的药物治疗该用多长时间尚无定论，目前，大多数学者主张down-step的策略，先用PPI以控制症状，随后减量或改成 H2RA， 并以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药 建议用药 1 年或更长,G

14、ERD的疗程,并发症的治疗,食管狭窄 内镜下食管扩张术 抗反流手术 长程PPI Barrett食管 积极药物治疗 抗反流手术 加强随访，及时手术治疗,GERD的心身治疗,常有忧郁、焦虑等心理障碍- 黛安神- 百忧解,护理方面,帮助患者了解疾病、掌握基础的疾病知识。 指导他们的日常生活，帮助建立健康的生活习惯。 指导患者正确用药，保证治疗效果。,GERD-生活指导,饭后1小时至2小时保持直立、行走状态，避免做前倾、弯腰动作 睡前至少2-3小时不宜进食，入睡时抬高床头15-20cm 卧床时宜取左侧位,GERD-生活指导,减肥（如果体重超标） 避免穿紧身衣 戒烟、减少对酒精的摄取,GERD-生活指导,避免食用洋葱、薄荷、芥末等辛辣的调料或富含脂肪的食物、茶、咖啡、果汁和柑橘类的水果、碳酸饮料、西红柿、巧克力triggers:,我还能吃什么？,Triggers 橘类的水果、碳酸饮料、西红柿、巧克力,GERD-服药指导,调整治疗药物（避免使用钙通道阻滞剂、 2受体抑制剂） 指导患者正确使用抗酸药、抑酸药、促胃动力药 维持治疗：为减少复发，防止复发引起的并发症,请各位鼎力支持消化科工作谢 谢,