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1、受体阻滞剂在心血管疾病应用的中国专家共识 （2009）,遵义医学院附院心内科 商黔惠,2, 在受体阻滞剂（ RB）的规范性应用上，我国同欧美一些国家尚有差距。适应症：应该使用时很多情况下却没有使用；剂量：剂量不够，没有充分发挥作用。 ESC（2004年）颁布受体阻滞剂的专家共识，颁布以后发挥了很好的作用。 发布：由心血管病学分会主持编订，国内20余位心血管疾病领域权威专家历时一年半完成，3月24日在北京正式出台。 目的：规范-RB的适应症、剂量、用法、注意事项、禁忌证等等。适合我国国情，强调实用，适合各阶层单位和医师的应用。,背景和目的,专家共识,阻滞剂的药理学 阻滞剂在心力衰竭的应用 阻滞剂
2、在高血压的应用 阻滞剂在冠心病的应用 阻滞剂在心律失常的应用 阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用,阻滞剂的药理学,定义和分类 药代动力学的特点 药理学及作用机制 不良反应 禁用或慎用 与其他药物的相互作用,定义和分类,定义人体交感神经活性主要由1和2受体介导，不同组织和器官内1和2受体分布不一。由抑制交感神经紧张活动和各组织受体兴奋的反应，可解释-RB的药理作用。 -RB对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小，当交感神经激活如运动或应激时，可显著减慢心率和降低心脏收缩力。,1和2受体组织分布及其介导的生理作用, 分类 非选择性：竞争性阻断1和2受体 1选择性：1受体亲和力高于2受体 兼-受体阻
3、断：1、2 、1受体 脂溶性: 美托洛尔、普奈洛尔、噻吗洛尔被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏代谢（首剂效应），口服生物利用度低（10-30%），肝血流下降时易蓄积，且可进入中枢神经系统。 水溶性: 阿替洛尔、艾司洛尔 胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄，不穿过血脑屏障，当肾小球滤过率下降时，半衰期延长。,常用药物的药理学分类1,常用药物的药理学分类2,常用药物的药理学分类3,药理学作用机制,抗高血压：降低CO，抑制肾素释放和AngII的产生、阻断突触前受体、降低中枢缩血管活性等。 抗心肌缺血：减慢心率、降低心肌收缩力和心脏耗氧量、心率减慢使舒张期延长增加心肌灌注等。 抑制肾素-An
4、gII-醛固酮系统：阻断肾小球旁细胞1受体。 改善心脏结构和功能、抑制重构。 抗心律失常、降低猝死 ：减慢心室率、抑制异位起搏点自律性、减慢传导和增加房室结不应期。下调交感活性和抗心肌缺血、提高室颤阈值。 其他：抑制心肌细胞凋亡、抑制血小板聚集、减少对粥样硬化斑块的机械应激、防止斑块破裂等。,不良反应,心血管系统严重的心动过缓和AVB：主要见于窦房结和房室结功能已受损的患者，罕见于高交感活性状态如AMI静脉用药或慢性HF口服用药。肢端发冷、雷诺现象、伴严重外周血管疾病者病情恶化： -RB阻断血管2受体，受体失去2受体拮抗从而减少组织血流，有血管扩张作用的-RB或选择性1-RB则无此作用。 代谢
5、系统糖尿病: 非选择性-RB可掩盖低血糖的预警症状（如震颤、心动过速），但出汗依然存在。应用选择性。 总体上获益超过风险。有报导卡维地洛有减少HF患者新发DM的比例。,呼吸系统-RB可导致致命性的气道阻力增加，故禁用于哮喘、支气管痉挛性慢性阻塞性肺病。 中枢神经系统疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦、抑郁等。亲脂性药物更常见 。 性功能有些患者可出现或加重性功能障碍。 撤药综合征长期服药突然停药出现：高血压、心律失常和心绞痛恶化，HF患者可增加MI及猝死的危险。预防：停药过程2周，每2-3天剂量减半，停药前最后的剂量至少给4d。,禁用或慎用的情况,哮喘、支气管痉挛性COPD 症状性低血压、休克
6、心动过缓（3个月）则均能改善心功能，LVEF增加；治疗4-12月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示有延缓和逆转心肌重构作用。 循证医学证据20个以上，逾2万例。降低HF患者的心血管事件和死亡率，减少住院率，提高患者的生存率和生活质量。具有里程碑意义的三项研究（CIBIS-2、MERIT-HF和COPERNICUS）证实了-RB长期治疗对各种程度HF患者能够明显降低死亡率，其有益作用在各亚组患者一致，包括不同年龄、性别、心功能分级、LVEF，缺血性或非缺血性病因。MERIT-HF亚组分析：在NYHA II-IV级患者中，-RB降低猝死率达41%-44%。,受体阻滞剂降低伴心力衰竭患者
7、死亡率和联合终点,Herlitz J, et al. J Card Fail. 2002;8(1):8-14.,0 0.25 0.5 0.75 1 1.25,倾向于受体阻滞剂,倾向于安慰剂,MERIT-HF研究,有循证医学证据的药物,药物 初始剂量（每日） 目标剂量（每日）比索洛尔 1.25 mg，qd 10 mg，qd 卡维地洛 3.125 mg，bid 体重80公斤，50mg，bid缓释琥珀酸美托洛尔 12.5-25 mg，qd 200 mg，qd酒石酸美托洛尔 6.25mg，bid或tid 50mg，tid 分别降低死亡率，疗效相似。,适应证所有稳定的慢性收缩性HF患者：NYHA II、
8、III级患者，NYHA I级患者（心脏重构、近期或以往患心肌梗死、 LVEF40%），需终身服用。NYHA IV级患者，待病情平稳（4日内未静脉用药，无液体潴留并体重恒定）后应用。注意：早期应用，一般应在利尿剂基础上加用，可用于ACEI之前或之后，或二者合用。合并有其他疾病时的治疗建议：心绞痛伴心力衰竭患者应该给与-RB。推荐-RB控制心力衰竭伴房颤患者的心室率。,制剂的选择3项试验（CIBIS II、MERIT-HF和COPERNICUS）分别选用比索洛尔、美托洛尔缓释片和卡维地洛。结合我国实情，2007年中国慢性HF诊断治疗指南仍推荐美托洛尔平片可以用来治疗慢性HF。,剂量 目标剂量的确定
9、：一般以清晨静息心率55-60次/分（不55次/分）即为推荐剂量或耐受剂量。 起始和维持剂量： 在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留，有明显液体潴留时需大剂量利尿，达到干体重（患者能平卧位）后再开始应用； 从极低剂量开始：美托洛尔缓释片12.5mg1/d，美托洛尔平片6.25mg 2-3/d,比索洛尔1.25mg 1/d，卡维地洛3.125mg 2/d 若能耐受，每隔2-4w将剂量加倍。起始治疗中-RB有时可发生液体潴留，需每日测体重，一旦体重增加即加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，达到患者耐受剂量，临床最大剂量：美托洛尔缓释片200mg/d，美托洛尔平片150mg/d,比
10、索洛尔10mg/d，卡维地洛50mg/d ； 与ACEI合用：患者在应用-RB前，ACEI不需调至最大剂量，在应用低、中等剂量时即可加服；二者的应用顺序并不重要，关键是尽早联合应用。,治疗监测和问题： 用药过程中注意监测患者的生命体征和心力衰竭的症状。定期监测体重，并随时调整利尿剂的剂量；如低剂量时出现副作用，需等待副作用消失后，再考虑增量。 患者的剂量不是根据治疗的反应，而是在能耐受的情况下调整到临床研究验证的目标剂量。 如患者用药中出现临床症状恶化，尽量避免停药，但是如果出现低灌注或需要静脉正性肌力药物（此时首选不依赖受体的正性肌力药物，如磷酸二酯酶抑制剂）时应停药，稳定后重新开始用药。,
11、阻滞剂在心力衰竭的应用 -慢性舒张性HF,循证医学证据目前尚无评估阻滞剂对舒张性HF治疗效果的大型临床试验，仅有少数小样本研究，且多未能得出肯定性的结论。目前系经验性，主要依据： -RB具有减慢心率和改善心肌缺血的有益作用，可降低HF患者心性猝死和改善预后，对于可导致舒张性的HF的基础疾病系高血压、冠心病、肥厚型心肌病等均可作为一线用药。,临床应用适应证： 舒张性HF，尤其适用于高血压和左室肥厚、MI及有持续性或永久性房颤需要控制心室率的患者（I类推荐，证据水平C）。 应控制舒张性HF的血压至40%的舒张性HF患者，-RB应用的主要目的是减慢心室率、延长舒张期心室充盈时间和改善运动时血液动力学
12、效应。适宜剂量：静息时心室率60-80次/分，运动时90-110次/分。 及早用药和长期用药。 老年患者对-RB耐受性和疗效良好。,急性心力衰竭（AHF）适应证：-RB治疗AHF并不能缓解症状，而且严重急性心力衰竭是禁忌证。对伴有缺血性胸痛且止痛药物反应不佳、心肌缺血复发、高血压、心动过速或心律失常患者，可使用静脉-RB。湿罗音超出肺底部的AHF患者，慎用-阻滞剂。但如果患者伴有进行性心肌缺血和心动过速，可以考虑静脉注射美托洛尔。 STEMI患者伴AHF，在AHF稳定后应尽早使用-RB。 CHF患者急性发作病情稳定后（通常4天后）应开始应用-阻滞剂治疗。 AHF合并急性房颤患者-RB可用于对控制房颤心室率并预防复发有效。 窦性心动过速或室上性心动过速，临床和血流动力学可以耐受时使用-RB。,
