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1、儿童哮喘的诊断和治疗,PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告 郑州大学第三附属医院 王秀芳,PRACTALL=Practicing Allergology.,共识报告的理论基础,哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病 基于儿童哮喘方面的证据有限 自然病史各异 触发因素不一 年龄特异的病理生理学/表现型 近来没有针对儿童哮喘的国际指南,PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告是第一份由44个国家的儿科专家为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南,PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告,2岁儿童的哮喘表型,The PRACTALL program was su
2、pported by an unrestricted educational grant from Merck, under theauspices of Charit University of Berlin.,哮喘表型,患儿在发作间期是否完全缓解,是,是,否,感冒是否是最常见的加重因素？,否,运动是否是最常见的加重因素？,否,患儿是否有临床相关的过敏性致敏？,病毒诱发的哮喘*,运动诱发的哮喘*,过敏原诱发的哮喘,持续性哮喘*#,是,是,是,否,每种表型均应评价严重程度 表型之间常常有重叠,*儿童很可能也存在过敏 #不同的病原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原,哮喘表型,年龄和哮喘表型
3、学龄前儿童 (35岁)病毒诱发哮喘 过敏原诱发哮喘 运动诱发哮喘 学龄儿童 (612岁)过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘 青少年 (12岁)过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘,哮喘不同表型的治疗,2岁的儿童,ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松； LTRA:白三烯受体拮抗剂；LABA:长效2激动剂,适时 降阶梯治疗,ICS (200 ug BDP等效剂量 ),或,LTRA*(根据年龄调整剂量 ),上调ICS剂量(400 ug BDP等效剂量 ),或,在LTRA基础上加用ICS,控制不佳*,上调ICS剂量 (800 ug BDP等效剂量 ),或,在ICS基础上加用L
4、TRA,或,加用 LABA,控制不佳*,控制不佳*,考虑其他治疗选择：茶碱或口服糖皮质激素,循 序 渐 进 ， 控 制 病 情,适时 降阶梯治疗,*如果患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效；*核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估 *核查依从性、考虑专家会诊；,儿童哮喘的药物治疗,药物治疗：控制疾病的药物吸入性皮质类固醇(ICS) 持续哮喘的一线治疗 当哮喘控制不佳时，应当作为起始维持治疗方法 过敏和肺功能检测可以预测良好的治疗反应 如果低剂量控制不佳，需要找出原因 必要时，提高剂量，或考虑加用LTRAs、LABAs 在年长儿童中，停止治疗后疗效随即消失 在学龄前儿童中，新证据并不支持停止治疗
5、后有改变自然病程的作用,儿童哮喘的药物治疗,控制病情药物: 吸入型糖皮质激素（ICS） ICS的治疗效应可能与吸入器的选择和正确使用吸入器的能力有关 如使用储雾罐，每天吸入400ug的布地奈德，或相当量的其它吸入激素对于大多数病人，可达到几乎最大的治疗效应 通过雾化方式吸入大剂量(1mg/次, q68h)对喘息/哮喘急性发作有帮助,儿童哮喘的药物治疗,控制病情药物: 白三烯受体拮抗剂（LTRA）持续性哮喘可选的一线治疗药物在过敏性哮喘儿童中，证据支持LTRA作为轻度哮喘的起始控制药物低龄（10岁）和尿白三烯水平高均预测满意的治疗反应不能或不愿使用ICS的患者的治疗药物还可作为ICS的添加治疗：
6、不同的、互补的作用机制建议LTRA用于治疗25岁儿童病毒诱发哮喘以及降低发作频率年龄低至6个月的儿童亦可获益如果患者同时伴有鼻炎，则尤其有效,儿童哮喘的药物治疗,控制病情药物: 长效激动剂（LABA）部分控制/未控制哮喘的ICS添加治疗在儿童中的疗效未得到证实在有适应证的情况下，仅限于作为ICS的添加治疗LABA/ICS联合治疗可能获准用于4岁或5岁以上儿童*LABA或含LABA的联合治疗方案在4岁或5岁以下儿童人群中尚未得到充分研究,儿童哮喘控制的标准,日间症状2次/周 (1次/日) 未发生哮喘引起的活动受限 夜间症状为01次/月（如12岁则为02次/月） 缓解症状/急救药物的使用频率2次/
7、周 肺功能正常(如可测量) 过去1年中发作01次,摘自 Bacharier et al,哮喘控制不佳的相关因素：暴露于吸烟环境、 父母对哮喘的社会心理认知不足,如满足下列条件，可认为哮喘得到良好的控制：,一、病毒感染与哮喘,PRACTALL共识报告系列,儿童,(Johnston et al. BMJ 1995),成人,(Corne et al. Lancet 2002),检测到的病毒中2/3为鼻病毒,Reviewed in Contoli, Johnston, Papi et al Clin Exp Allergy 2005,病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学,其他文献显示，临床和流行病学观察资料
8、显示，多达85%的儿童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重与病毒感染有关,Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247,不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率,RSV,流感病毒 A或B,鼻病毒,其他病毒,96%,88%,70%,68%,50%,病毒检测阳性的患者比例%,Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247,不同季节喘息儿童的病毒检测阳性率,RSV,鼻病毒,其他病毒,流感病毒A或B,100%,94%,78%,60%,60%,64%,病毒检测
9、阳性的患者比例%,Jackson DJ. et al; Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 1; 178(7):667-72,OR=1.0,OR=2.6,OR=9.8,OR=10.0,*,*,*,* P0.05 vs.无 P0.05 vs. 仅RSV,喘息,6岁时的哮喘发生率%,3岁前,3岁时RV 与RSV感染与6岁时哮喘,James EG et al Allergy Clin Immunology 2009,9:73-78,呼吸道病毒感染诱发哮喘,血浆渗漏,产生白三烯等炎症介质,平滑肌收缩、肥厚 气道高反应,感染病毒之 上皮细胞,神经激活,粘液高分泌,炎症
10、细胞募集和活化,上皮细胞脱落,Adapted from Gern JE, Busse WW. J Allergy Clin Immunol 2000;106:201-212,病毒诱发喘息/哮喘的机制,Clinical and Experimental Allergy, 2009,39, 193202,病毒诱发喘息/哮喘的机制,孟鲁司特防治病毒感染后喘息,PREVIA研究 对象：549例患轻度间歇性哮喘的学龄前儿童(25岁) 治疗：孟鲁司特或安慰剂治疗 哮喘发作发生率,发作次数/年,32%,P0.001,Bisgaard et al. AJRCCM 2005;171:315,孟鲁司特防治病毒感染
11、后喘息,时间分布,发生哮喘发作的患者比例 (%),冬季,春季,夏季,秋季,孟鲁司特 4 mg,安慰剂,月,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,5,10,0,15,Bisgaard et al. AJRCCM 2005;171:315,PRACTALL共识报告系列,二、运动诱发的儿童哮喘,运动诱发哮喘的定义,常用的名词 运动诱发哮喘(EIA) 运动诱发支气管痉挛 运动诱发支气管收缩(EIB)肺功能定义 运动诱发支气管痉挛的阳性反应定义为：第1秒钟用力呼吸容积(FEV1)降低10%-15%,运动诱发哮喘的症状,咳嗽 喘息 气促 胸闷 胸痛 有痰 耐力下降,运动诱发儿童哮喘的发生率
12、和流行率,普通人群：运动诱发哮喘(EIA)的发生率是 6%13% 青少年运动员：EIA发生率估计为12% 哮喘人群：EIA占90% 过敏性鼻炎患者：EIA占40% 儿童的总体EIA发生率：30%90% 儿童的EIA发生率高于成人因为儿童较成人进行的体育活动更多,运动诱发儿童哮喘的病理生理学,两个主要假说,热量损失假说(热假说),水分损失假说(渗透压假说),水分损失,高渗透压 环境,细胞收缩,介质释放 血管渗漏 支气管收缩,热量损失,气道 再变暖,支气管 微血管充血,气道阻塞,水分途径,热量途径,JD Bufford et al. Exercise-Induced Asthma Chapter
13、40 361-6,运动诱发儿童哮喘的病理生理学,运动诱发儿童哮喘的病理生理学,渗透压假说(水分丢失假说) 核心内容：水分丢失引起的脱水和渗透压效应引发一系列反应，最终导致支气管平滑肌收缩 水分蒸发引起的渗透压升高为多种细胞释放介质提供了良好的基础 上述介质释放引起支气管平滑肌痉挛，并进而导致气道狭窄 气道水肿加重支气管平滑肌收缩所致的气道狭窄 粘膜脱水的渗透压效应还可以导致运动中支气管血流量增加,运动诱发儿童哮喘的病理生理学,热假说：,运动,通气量增加,空气变冷和干燥,空气变暖,肥大细胞和嗜酸细胞释放介质,抑制性前列腺素,半胱氨酸、白三烯、组胺(?)、其他介质,难以进行随后的运动,运动诱发支气管痉挛/哮喘,EIA诊断标准,运动5分钟后达最大值的 85%90% Adapted from Gotshall RW Drugs 2002;62:17251739.,
