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1、侵蚀性葡萄胎,葡萄胎组织侵入子宫肌层深部或转移至子宫以外其他部位者称为侵蚀性葡萄胎，旧称恶性葡萄胎或恶葡。多数发生在葡萄胎排除后6个月内，也有在未排出前即恶变者。在侵蚀的部位，肉眼常可见到水泡样组织，或至少在镜下可见绒毛结构。,【诊断要点】一、病史多数发生在葡萄胎排除后6个月之内或葡萄胎未排除前，少数发生在葡萄胎排除后半年至1年内。表现为葡萄胎排除8周后，hCG水平持续在正常水平以上，或下降后又再升高。二、临床表现1阴道流血：葡萄胎清除后阴道不规则流血，子宫可呈不规则增大、质软，原有的黄素膜囊肿不消退。2转移灶之表现：侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌均以血行转移为主。最常见的是肺转移，其次为生殖道，再其
2、次为脑转移。(1)肺转移，病灶小时可无症状，病灶明显时可有咳嗽、咯血。X线胸片检查，早期为肺纹理增粗，以后出现转移的阴影。(2)生殖道转移，发生在阴道、宫颈的转移，表现为紫蓝色的结节，如破溃可发生阴道大出血。病灶如穿破子宫壁可引起腹痛及腹腔内出血。(3)脑转移，常继发于肺转移之后。又分为：瘤栓期，瘤栓堵塞血管引起血管痉挛，脑组织局部缺血可出现-过性症状，如突然跌倒、肢体失灵、失语、失明等。如立即检查可发现神志模糊、瞳孔不等大、对光反应迟钝、部分肢体失灵等。症状持续短暂，迅速消失。脑瘤期，在脑组织内形成转移瘤。因颅压高而出现剧烈头痛、喷射性呕吐、偏瘫、失浯失明、抽搐昏迷等症状。脑疝期，脑转移不断
3、发展，颅压持续增高，引起脑疝。可因突然呼吸停止而死亡。,三、辅助检查1hCG测定。2胸部X线摄片。3疑有脑转移者可做CT检查。也可做腰椎穿刺，观察颅压和蛋白含量，并作脑脊液与血浆的hCG测定。有脑转移时，脑脊液hCG水平：血浆hCG水平1：60。4如有组织学诊断者，在子宫深肌层及转移灶中可见绒毛或退变的绒毛。,【鉴别诊断】 1流产：流产有停经、阴道出血、妊娠试验阳性；而葡萄胎患者子宫常有异常增大，妊娠12周后hCG水乎仍高，超声检查有葡萄胎的表现，而无胚囊及胎儿。 2、胎盘部位反应（又称合体细胞子宫内膜炎）：足月产后，特别是流产或葡萄胎排出后，刮宫或切除子宫病检可在浅肌层内尤其是胎盘附着部位，
4、可见有散在的滋养细胞(以合体滋养细胞为主)及炎性细胞，乍看好象肿瘤图象，但深肌层并无浸润。血或尿内hCG测定亦多为阴性。故不属于滋养细胞疾症范围。一般经过彻底刮宫后即可逐渐恢复正常。 3、绒毛膜癌：绒癌常见为葡萄胎、流产或足月产之后有阴道持续性不规则流血。长期出血可引起不同程度的贫血。子宫增大的程度及形状由于宫内病灶的大小、数目和部位而定。无论是子宫内的原发灶，或是其他部位的转移灶，既无肉眼可见的水泡样物，也无镜下的绒毛结构。,绒毛膜癌 绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，常发生于葡萄胎后(占50)，也可发生于流产(占25)及足月分娩后(占25)，甚至可发生于异位妊娠后。少数发生绝经后，可能是因为滋
5、养细胞隐匿多年，以后才开始活跃。无论是子宫内的原发灶，或是其他部位的转移灶，既无肉眼可见的水泡样物，也无镜下的绒毛结构。,【诊断要点】一、病史 如有葡萄胎病史，多数在葡萄胎清除后l年以上发病，6个月至1年间。也可继发于流产、异位妊娠或足月产后。二、临床表现1阴道流血：流血可发生于葡萄胎清宫后、产后、流产后。流血可紧接于产后、流产后，也可间隔-段时间。肿瘤可穿透宫壁，形成腹腔内出血，也可不累及子宫内膜而无阴道流血。少数病例，子宫本身无原发肿瘤而只有其他部位的转移瘤。子宫可呈不均匀增大、质软，有时可触及黄素膜囊肿。2转移灶之表现：与侵蚀性葡萄胎基本相同。但绒毛膜癌，肿瘤生长快，转移早而广泛，并发症
6、多，死亡率高。除常见的肺、生殖道及脑转移外，还可见肝、肾、胃肠道、膀胱，甚至皮肤黏膜的转移灶。3临床分期：滋养细胞肿瘤中，侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌,三、辅助检查 与侵蚀性葡萄胎基本相同。如有组织学检查者，在肿瘤部位可见大量滋养细胞伴小血坏死，找不到绒毛结构。四、临床分期见下表：我国现用分期 WHO提出的分期 期 病变局限于子宫 病变局限于子宫，无转移 期 病变转移至盆腔、阴道 病变超出子宫，但仍局限于生殖系统a 转移至宫旁组织或附件 b 转移至阴道 期 病变转移至肺 病变转移至肺a 单个病灶直径3，或片状阴影不超过一侧肺之一半 b 肺转移超过a范围 期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）
7、其他部位又转移,【鉴别诊断】1、侵蚀性葡萄胎：常在葡萄胎排出后，有持续或间断的阴道流血，子宫增大，血或尿 HCG定量升高，发生转移时可出现相应的症状。在侵蚀的部位，肉眼常可见到水泡样组织，或至少在镜下可见绒毛结构。2、滋养细胞假性瘤：指组织学与临床不具有典型绒癌现象，亦不转移之“持续型良性绒毛膜侵蚀病变“，为胎盘附着处合体滋养细胞反应性增生，形成瘤状。在组织学上，合体滋养细胞也每每表现出多形性，也出现大的奇形怪状的核。不存在绒毛结构。与绒癌鉴别是困难的，但根据无核分裂象、缺乏细胞滋养细胞并没有侵犯子宫深肌层而造成破坏的倾向等，可与绒癌鉴别。3、流产：流产有停经、阴道出血、妊娠试验阳性；而葡萄胎
8、患者子宫常有异常增大，妊娠12周后hCG水乎仍高，超声检查有葡萄胎的表现，而无胚囊及胎儿。,【治 疗】侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的治疗原则是以化学治疗为主，手术及放疗为辅。常用的药物有：5-氟脲嘧啶(5-Fu)、更生霉素(KSM)、环磷酰胺(CTX)、抗瘤新芥(AT-581)、消瘤芥(AT-1258)、氨甲蝶呤(MTX)、阿霉索(ADR)、顺铂(DDP)、足叶乙甙(VPl6-213)等。一般病情较轻者，可用单药治疗。如侵蚀性葡萄胎，病变于子宫体时，只可用5-Fu静脉点滴。其余多选用联合用药，联合用药方案很多，如5Fu+KSM；MAC(MTX+KSM+CTX)；EMA-CO(VP-16-213+MTX+KSM+VCR+CTX)等。,用药期间及停药后均应注意化疗的副反应。一般以造血功能障碍为主，其次为消化道反应、肝损害及脱发等。治疗需持续至患者无症状，阳性体征消失；停药后10天检测hCG，连续3次在正常范围后，再巩固12个疗程，化疗方可结束。如病灶在子宫，化疗无效又无生育要求时，可考虑切除子宫，年轻者保留正常卵巢。对肺、脑转移者如化疗无效可考虑放射治疗。,
