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1、医院感染管理与控制,华中科技大学同济医学院附属同济医院医院,医院感染暴发事件(1),1993.9.19-10.18沈阳某医院新生儿柯萨奇病毒感染罹患率18%（44/244，1992年同期4.5倍）病死率29.5%（13/44）1998年深圳某医院龟分枝杆菌（戊二醛浓度配制不当）4月3日-5月27日手术292例截止8月20日，手术部位感染率56.85%（166/292）,医院感染暴发事件(2),2003年波及全球SARS医务人员感染显著4月份中国内地19.57%，天津46%医院相关感染突出香港48%的感染与医院有关(探视者住院者) 2005.12.11.安徽省某市立医院2006.1.15.焦点访
2、谈白内障摘除晶体植入术10例9例因铜绿假单胞菌感染行眼球摘除术调查：手术各环节存在消毒问题,医院感染影响医疗质量和经济,美国：1995年調査医院感染 发病率 5（ 3600万例住院患者， 180万例医院感染） 病死率4.89%（因医院感染死亡88000例）日本：教学医院調査 每例手术部位感染，増加医疗費121万円 每例MRSA感染，増加医疗費231万円,WHO关于医院感染报告,发病率：东地中海地区11.8% ；东南亚 10% 全世界每一时刻140多万人罹患医院感染泰国治疗医院感染花费每年至少4千万美元,确保医疗质量（for Quality） 改善医疗经济学（for Economy） + 应对新
3、发、再发传染病和生物恐怖（against possible emerging/reemerging infectious diseases & bioterrorism）,医院感染管理任务和作用,医院感染管理目的,防止患者感染（for Patients） 医疗环境、医疗行为防止医务人员感染（for Health Care Workers） 职业感染（血液体液暴露、结核、流感等）防止感染向社区蔓延（for Community） 耐药菌抑制、对医院感染实行适当的感染控制对策,医院感染概念,医院感染hospital infection 医院获得性感染hospital-aquired infectio
4、n，HAI 医院内感染nosocomial infectionnosocomial：nosos（disease）komeion（to take care of ）,定义指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而是在医院中发生的感染。判定原则发生于入院48h后的感染超过平均潜伏期的感染与上次住院有关的感染在前一所医院获得的感染住院期间新的部位、新的病原体感染新生儿经产道发生的感染,分类外源性exogenous infection交叉感染cross infection在医院内从病人或工作人员获得的感染环境感染environmental infection接触污染的无生命物体引起的感染内源性endog
5、enous infection指病人在接受诊疗过程中，腔道或体表常驻微生物引起的感染，又称自身感染self infection,流行病学特征,病原:主要细菌，可为真菌、病毒、原虫及非典型病原体 多为人体正常菌群normal flora 常为多重耐药菌株multiple resistant strain,MRS 随基础病和感染部位而异 确诊病原体较难,流行形式 散发性、暴发性高危病区 婴儿室、新生儿、外科、血液科、肾 病科、肺科、ICU等感染链感染源 感染病人病原体携带者医院环境医疗设施,感染途径 接触传播 直接接触间接接触共同媒介空气传播虫媒传播易感宿主 严重基础病接受各种插入性操作手术病人应
6、用各类免疫抑制治疗长期使用抗菌药物老人、新生儿,常见医院感染,泌尿道感染urinary tract infection占HAI3040 肺部感染nosocomial pneumonia 1520 手术部位感染surgical site infection 1520 血流感染nosocomial blood stream infection 515 皮肤软组织感染cutaneous infection 导管相关性感染catheter-associated infection 胃肠道感染gastrointestinal infection,医院感染控制预防,完善医院感染监控系统 组织结构/职责开展
7、医院感染监测普及医院感染控制专业知识抗菌药物合理使用,医院感染控制预防,完善医院感染监控系统 组织结构/职责开展医院感染监测普及医院感染控制专业知识抗菌药物合理使用,医院感染控制计划,国家或地方计划医院计划感染控制委员会感染控制专业人员（感染控制小组）感染控制手册感染控制职责,感染控制职责,医院管理部门职责 医生职责 微生物学家职责 医院药剂师职责 护理人员职责 灭菌中心职责,饮食服务中心职责 洗衣房职责 管家部职责 检修部职责 感染控制小组职责,医院管理部门职责,建立多学科的感染控制委员会 提供资源保障感染监测计划，采用最有效的方法预防感染如装备与医院相适应的微生物实验室并培训专业人员 保障
8、所有人员接受消毒和灭菌知识教育和培训 设立岗位：护理 管家部 检修部 临床微生物 定期检查医院感染控制现状和干预措施有效性 检查、实施、执行感染控制委员会通过的政策 赋予感染控制小组实施感染控制计划的权力 参加暴发调查,医生职责,诊疗实践中尽可能减少感染发生 遵循卫生规范（如洗手、隔离） 服从感染控制委员会 支持感染控制小组 保护患者免受其他感染患者和工作人员感染 执行感染控制委员会批准的政策 发生感染或疑有感染时采集相应微生物标本 报告医院获得性感染病例，接受感染患者入院 执行抗微生物药物使用委员会建议 教育患者、探视者和工作人员执行预防感染技术 自身感染时应接受治疗，防止感染传播他人,微生
9、物学家职责,处理临床标本，尽可能获得病原学诊断 制定标本采集、运送和处理指南 保证实验室操作符合相应标准 保证实验室安全，防止工作人员感染 采用国际标准方法进行抗微生物敏感性试验，提供耐药性流行的总结报告 监测消毒、灭菌效果，必要时进行环境监测 及时向感染控制委员会或卫生官员报告检测结果必要时进行微生物流行病学分型,医院药剂师职责,获取、储存和分配药物制剂操作避免污染 配制药物并保存相关记录（药效、配伍禁忌、贮存条件和保质期） 获取、贮存菌苗或血清，确保有效性 保留抗生素报告记录 提供抗微生物药物应用的总结报告和趋势 提供消毒剂、灭菌剂和其他抗感染制剂的应用信息 参加医院灭菌和消毒实践(参与制
10、定灭菌剂、消毒剂、洗手产品和手消毒剂指南；医疗器械和患者物品重复使用指南) 参与医院灭菌设备的质量控制，包括灭菌设备的选择（设备类型）和监测,护理人员职责,高级护理管理人员职责 参加感染控制委员会 促进护理技术的发展和提高，动态检查无菌护理政策 制定护理人员培训计划 监督特殊病区感染预防技术实施 监督护理政策实施 病房护士职责 保持卫生 监督无菌技术，包括洗手和隔离 发现任何感染征兆立即报告主治医师 医师不能赶到时，根据感染征象隔离患者，收集标本 限制患者暴露于感染者或诊疗器械 提供安全合适的病房设备、药物、患者护理物品,感染控制专业人员职责,发现医院感染 调查感染类型和感染病原体 参加工作人
11、员培训 监测医院感染 参加暴发调查 制定感染控制政策，检查、督促相关政策落实 保证地方和国家规范的执行 联络公共卫生部门，必要时联络相关卫生机构 向医务人员提供专家咨询及建议,医院感染控制预防,完善医院感染监控系统 组织结构/职责开展医院感染监测普及医院感染控制专业知识抗菌药物合理使用,医院感染监测,目标 战略 方法 有效的监测组织 评价监测系统,医院感染监测目标,目标：减少医院感染及医院感染造成的损失 增强医务人员（包括管理者）医院感染和抗微生物药物耐药性意识，理解预防措施的必要性 监测趋势：医院感染发生率、分布和流行如有可能，比较医院内和医院间调整感染发生率 发现需要改进或加强的预防计划，
12、评价预防措施效果 发现诊疗过程中需改进之处，深入开展流行病学研究（如危险因素分析）,医院感染监测策略1,系统特征 及时、简单、灵活 可接受、成本合理 代表性 所提供资料的质量 敏感、特异 预测性（阳性的和阴性的） 实用性，与监测目标有关（质量指标）,医院感染监测策略2,医院水平医院感染监测监测的患者和病区（指定人群）；感染类型和每个病例需要收集的信息；监测频率和持续时间；资料收集方法；资料分析、反馈和发布方式；保密性和自主性“监测循环过程”!1监测：明确目标、按方案收集资料；2反馈和发布：资料分析、解释、比较、讨论；3修正行为（措施）：决定和修正行为；4通过监测（趋势）或其他研究评价措施效果,
13、医院感染监测策略3,地区或全国水平医院感染监测在保密的基础上，共享监测资料，相互比较，以便制定标准和了解趋势建立地方性、地区性、全国性或国际性监测网优点：提供技术和方法逻辑学支持；强化现行准则和临床实践的执行；评价监测的重要性（特别是合法性），鼓励参与；促进监测经验和方法交流；加强流行病学研究，包括干预措施效果分析；帮助国家或州评估国家和国际资源的分配；最重要优点：采用标准方法和调整率医院间比较,医院感染监测方法1,主动监测 被动监测通过感染控制小组以外人员提供的资料（实验室监测资料、出院后病历记录、医生或护士报告的感染），进行监测 被动监测敏感度较低 推荐主动监测方法医院感染率监测要点：主动
14、监测（现患调查和发病率调查）目标监测（部位、病房、优先项目）调查者接受良好培训方法学标准化比较采用调整危险率,医院感染监测方法2,现患调查（横断面调查）受患者住院天数、感染天数影响；简单、快速，相对价廉；全院范围调查增强临床工作人员医院感染意识；有助于开展持续性、目标性主动监测；有助于监测感染趋势发病率调查（持续/纵向调查）前瞻性监测获得罹患率、感染比率和发病率；有助于比较感染率、追踪感染趋势、了解感染和危险因素之间的联系、进行医院间和病房间比较；前瞻性监测需投入更多人力、时间和经费，常只选择高危病房动态监测（如重症监护病房），或在限定时间内，重点监测某种感染和专科（如监测外科3个月）,医院感
15、染监测方法3,趋势：开展“目标性监测” 目标性部位监测优先监测严重影响病死率、发病率、成本（如延长住院日、治疗费），但可以预防的常见感染。常见优先监测：通气相关性肺炎（高病死率）；手术部位感染（延长住院日和增加成本）；原发性（血管内）血液感染（高病死率）；多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱-内酰胺酶的克雷伯菌属） 目标性病房监测主要监测高危病房，如重症监护病房、外科病房、肿瘤/血液病房、烧伤病房、新生儿病房等。 特殊项目监测监测医疗机构中的特殊项目（如长期护理机构导尿患者的泌尿道感染）同时开展轮转监测可能非常有效（根据实验室或反复现患调查确定监测内容）,医院感染监测方法4,计算率
16、 现患率研究时感染患者数量/同期所有观察患者数量100研究时感染患者数量/同期暴露患者数量100 罹患率（累积发病率）在一定时期内新感染患者数/同期观察患者数100在一定时期内新感染患者数/同期暴露患者数100 发病率在一定时期内新发医院感染患者数/同期患者住院日总数1000在一定时期内器械相关性新医院感染患者数/同期器械使用日总数1000,医院感染监测组织1,资料收集方法（寻找线索）： 巡视病房：使用已明确具有感染危险性的器械或操作；发热记录或与感染有关的临床体征；抗微生物药物治疗；实验室检查；查阅医疗和护理病历 实验室报告与感染有关的微生物及耐药谱、血清学检查敏感性较低：并非所有感染都会获得培养结果；送检标本不恰当；有些不能被分离（如病毒）；有些定植而非感染（如手术部位感染、肺炎）。对泌尿道感染、血液感染、多重耐药细菌监测是可靠的，因为这些感染主要依据微生物学检查 其他诊断性检查如白细胞计数、影像学、活检资料 病例讨论定期查房与临床工作人员讨论病例 平均住院日进行性下降，追踪出院后感染更显重要,
