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1、山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2012年7月25日,病例摘要,患者,男,81岁,退休工人;多关节红、肿、热、痛20天。2012-7-11入院;,病例摘要,2012年6月8日左腕关节肿痛,伴局部皮肤发红,皮温升高;疼痛性质:胀痛,可忍受;持续时间:3天;形式:突然发生;伴随症状:不伴发热、盗汗、晨僵;,3天后出现右腕红肿热痛,不伴晨僵性质同前,持续3天后症状缓解“罗红霉素”口服后症状消退,病例摘要,病例摘要,12天后左足第一跖趾关节红肿热痛,伴左足面肿胀,影响行走性质同前遂就诊于山大一院皮肤科,拟诊“丹毒”,予以“青霉素 ivgtt” 4-5天后红肿消退,病历摘要,20天后再次
2、出现双腕关节红肿热痛;双手第2、3、4、5掌指关节;第2、3近端指间关节红肿热痛;影响活动,不伴晨僵;来诊,既往史:否认高血压、糖尿病 个人史:无饮酒、吸烟、高嘌呤饮食 家族史:无特殊,病例摘要,体温36.4 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压121/76mmHg 体重71.4Kg 身高168cm 全身皮肤未见皮疹及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;心、肺、腹无阳性体征;脊柱生理弯曲存在,活动正常,各棘突无压痛;,病例摘要,双手2、3 PIPJ肿胀,色泽发红,皮温升高,压痛(+); 双手第2、3MCPJ,右手第4MCPJ红肿,压痛阳性,皮温升高,活动受限; 双腕关节明显肿胀,色泽发红,皮温升高,
3、掌屈、背伸有受限; 左足第一跖趾关节无明显肿胀及压痛,色泽变暗。 左下肢可见静脉曲张,双下肢无水肿。 肿胀关节数 11个;压痛关节数12个;,病例摘要,辅助检查,血常规,便常规及潜血 阴性,尿常规,辅助检查,ESR及CRP,辅助检查,肝、肾功能、血糖、血脂:基本正常; 凝血系列:D-二聚体1006ng/ml; 肝炎抗原抗体系列+HIV+抗TP:HBsAb、HBcAb 阳性外,其余均阴性; 肿瘤标志物:均阴性; 肺功能示:小气道功能障碍。,辅助检查,类风湿系列:类风湿因子33.2IU/mL抗CCP1075.99RU/ml;其余均阴性; 抗ENAs:阴性; ANCA系列:阴性; 抗-胞衬蛋白:阴性
4、;,辅助检查,胸片:两肺间质性改变;骨盆正位片:未见明显异常胸部CT:1.双肺肺气肿。2.双肺间质纤维化。腹部彩超:左肾囊肿;泌尿系超声:左肾中下部单发囊肿,前列腺体积增大;心电图:窦性心律,度房室传导阻滞;,双手双源CT:双手大拇指末节、左手第3、4手指远节小痛风结节; 双手MRI示:1、右腕大多角骨、头状骨、第2掌骨底,左腕头状骨、钩状骨第3掌骨底骨侵蚀;2、双侧腕关节腔积液;3、双侧腕关节指伸屈肌腱周围积液;4、双侧腕关节周围软组织水肿;,病例特点总结,老年男性,病程20天; 反复发作性多关节炎,20天内发作3次; 红肿热痛为主要表现; 持续数日后症状可改善; 先后累及腕、第一跖趾关节、
5、掌指关节、近端指间关节; 炎性指标明显升高; 血尿酸正常范围; 类风湿因子及抗CCP阳性; 双手MRI示提示多个骨骨侵蚀; 双足双源CT及痛风结节分析可见痛风结节;,诊断思路,多关节炎:类风湿关节炎? 银屑病关节炎?结缔组织病所致关节炎?肿瘤?红、肿、热、痛:感染性关节炎?痛风?复发性风湿症?,诊断思路,银屑病关节炎? 主要累及手足小关节、腕、踝、膝和肘关节 可对称性分布 关节数目不及RA多,畸形程度比RA轻 有银屑病史该患者无银屑病史,不考虑。,诊断思路,其他结缔组织病所致多关节炎? 系统性红斑狼疮 结节病 系统性硬化症 多肌炎/皮肌炎 结节性多动脉炎 白塞病,无颜面红斑、口腔及外阴溃疡、光
6、过敏; 无口干、眼干、牙齿脱落、腮腺肿大; 无下腰痛、双侧腹股沟区疼痛、臀区痛; 无双手遇冷变白、手指皮肤变硬; 无四肢肌痛、肌无力、胸闷、气促; 无皮肤黏膜、耳鼻喉、胸部、心血管、腹部、肾脏、神经系统等系统性血管炎可疑表现。该患者无以上疾病的相关表现,各项自身抗体不支持,故不考虑其他结缔组织病所致,诊断思路,肿瘤?无消瘦、乏力、体重下降、发热,淋巴结无肿大;血尿便腹部B超泌尿系超声胸部CT前列腺超声肿瘤标志物未发现占位,诊断思路,RA?,1987年RA分类标准 下述7项标准中的4项(第14项需持续6周以上) 晨僵至少持续1小时; 有3个或3个以上关节区肿胀或积液; 手关节炎 包括MCPJ、P
7、IPJ、腕关节中至少有一个关节肿胀或积液; 对称性关节炎; 皮下类风湿结节; 类风湿因子阳性; 手和腕X线片显示骨质侵蚀或明确的骨质疏松。目前尚不能达到RA诊断标准,2009RA的诊断分类标准,受累关节数分值 (05分) 1 中大关节 0 210 中大关节 1 13 小关节 2 410 小关节 3 RA6分诊断标准成立10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 (03分) RF或抗CCP均阴性 0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间 (01分) 6周 0 6周 1 急性期反应物 (01分) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1
8、RA可以诊断,发病时间较短,考虑为早期RA,老年性RA与青年RA,诊断思路,感染性关节炎? 可来自穿刺损伤,但最常见原因是血源性 多见于儿童,大关节(髋,膝等)最常受累 局部红肿热痛及功能障碍,伴全身症状该患者无感染中毒症状,血象正常,多关节受 累,目前可除外。,诊断思路,结核风湿症? 结核病为本病的基础 午后低热、盗汗、乏力 结核菌素试验、抗结核抗体阳性; 膝、踝、肩、肘等多关节均可受累 可伴有结节性红斑 抗结核治疗有效,基本除外结核风湿症,患者无午后低热,无结核中毒症状,胸部CT未发现结核灶,诊断思路,痛风?1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶或2.痛风石证实为尿酸钠结晶或,3.符合以下12项中
9、6项者 (1)一次以上急性关节炎发作 (2)炎症反应一天内达高峰 (3)单关节炎发作 (4)患病关节皮肤暗红色 (5)第一跖趾关节疼痛肿胀 (6)单侧发作累及第一跖趾关节 (7)单侧发作累及跗骨关节 (8)有可疑痛风石(双源CT) (9)高尿酸血症 (10)x线示关节非对称肿胀 (11)x线示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀 (12)关节炎发作期间关节液微生物培养阴性诊断依据欠缺,但也有支持点,痛风性关节炎不能完全除外,诊断思路,复发性风湿病? 红、肿、热、痛间歇性发作为特征。 MCPJ和PIPJ最常受累; 疼痛几小时至几天达高峰,可以突然缓解; 疼痛程度不一,钝痛至爆发性疼痛均可见; 皮温增高、颜色
10、发红; 相继出现,一次累及一个或多个关节; 发作期限几天至几周不等; 类风湿因子及抗CCP阳性的患者最终演变为RA可能性较大,诊断思路,预后 虽反复发作,但无全身症状; 就致残性而言,预后较好; 自然病程分为三类发作后临床缓解;反复发作,但无持续性关节受累进展为慢性关节炎(RA、痛风、SLE) 该病的诊断需除外其他疾病并经长期观察该患者临床表现与之相似,该病可能性大,治疗方案,洛索洛芬钠片 60mg po 2/日碳酸氢钠片1g po tid来氟米特10mg po qd环磷酰胺 200mg ivgtt 一次 注射用重组人二型肿瘤坏死因子 50mg IH,目前情况,多关节红肿热痛症状明显减轻;肿胀关节数2个;压痛关节数4个;炎性指标较前下降;,疑问?,目前诊断?早期类风湿关节炎?早期RA合并痛风复发性风湿症(可能发展为RA或痛风)下一步治疗?,Thank you!,