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1、山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2012年7月25日,病例摘要,患者，男，81岁,退休工人；多关节红、肿、热、痛20天。2012-7-11入院；,病例摘要,2012年6月8日左腕关节肿痛，伴局部皮肤发红，皮温升高；疼痛性质：胀痛，可忍受；持续时间：3天；形式：突然发生；伴随症状：不伴发热、盗汗、晨僵；,3天后出现右腕红肿热痛，不伴晨僵性质同前，持续3天后症状缓解“罗红霉素”口服后症状消退,病例摘要,病例摘要,12天后左足第一跖趾关节红肿热痛，伴左足面肿胀，影响行走性质同前遂就诊于山大一院皮肤科，拟诊“丹毒”，予以“青霉素 ivgtt” 4-5天后红肿消退,病历摘要,20天后再次
2、出现双腕关节红肿热痛；双手第2、3、4、5掌指关节；第2、3近端指间关节红肿热痛；影响活动，不伴晨僵；来诊,既往史：否认高血压、糖尿病 个人史：无饮酒、吸烟、高嘌呤饮食 家族史：无特殊,病例摘要,体温36.4 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压121/76mmHg 体重71.4Kg 身高168cm 全身皮肤未见皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；心、肺、腹无阳性体征；脊柱生理弯曲存在，活动正常，各棘突无压痛；,病例摘要,双手2、3 PIPJ肿胀，色泽发红，皮温升高，压痛（+）； 双手第2、3MCPJ，右手第4MCPJ红肿，压痛阳性，皮温升高，活动受限； 双腕关节明显肿胀，色泽发红，皮温升高，
3、掌屈、背伸有受限； 左足第一跖趾关节无明显肿胀及压痛，色泽变暗。 左下肢可见静脉曲张，双下肢无水肿。 肿胀关节数 11个；压痛关节数12个；,病例摘要,辅助检查,血常规,便常规及潜血 阴性,尿常规,辅助检查,ESR及CRP,辅助检查,肝、肾功能、血糖、血脂：基本正常； 凝血系列：D-二聚体1006ng/ml； 肝炎抗原抗体系列+HIV+抗TP：HBsAb、HBcAb 阳性外，其余均阴性； 肿瘤标志物：均阴性； 肺功能示：小气道功能障碍。,辅助检查,类风湿系列：类风湿因子33.2IU/mL抗CCP1075.99RU/ml；其余均阴性； 抗ENAs：阴性； ANCA系列：阴性； 抗-胞衬蛋白：阴性
4、；,辅助检查,胸片：两肺间质性改变；骨盆正位片：未见明显异常胸部CT：1.双肺肺气肿。2.双肺间质纤维化。腹部彩超：左肾囊肿；泌尿系超声：左肾中下部单发囊肿，前列腺体积增大；心电图：窦性心律，度房室传导阻滞；,双手双源CT：双手大拇指末节、左手第3、4手指远节小痛风结节； 双手MRI示：1、右腕大多角骨、头状骨、第2掌骨底，左腕头状骨、钩状骨第3掌骨底骨侵蚀；2、双侧腕关节腔积液；3、双侧腕关节指伸屈肌腱周围积液；4、双侧腕关节周围软组织水肿；,病例特点总结,老年男性，病程20天； 反复发作性多关节炎，20天内发作3次； 红肿热痛为主要表现； 持续数日后症状可改善； 先后累及腕、第一跖趾关节、
5、掌指关节、近端指间关节； 炎性指标明显升高； 血尿酸正常范围； 类风湿因子及抗CCP阳性； 双手MRI示提示多个骨骨侵蚀； 双足双源CT及痛风结节分析可见痛风结节；,诊断思路,多关节炎：类风湿关节炎？ 银屑病关节炎？结缔组织病所致关节炎？肿瘤？红、肿、热、痛：感染性关节炎？痛风？复发性风湿症？,诊断思路,银屑病关节炎？ 主要累及手足小关节、腕、踝、膝和肘关节 可对称性分布 关节数目不及RA多,畸形程度比RA轻 有银屑病史该患者无银屑病史，不考虑。,诊断思路,其他结缔组织病所致多关节炎？ 系统性红斑狼疮 结节病 系统性硬化症 多肌炎/皮肌炎 结节性多动脉炎 白塞病,无颜面红斑、口腔及外阴溃疡、光
6、过敏； 无口干、眼干、牙齿脱落、腮腺肿大； 无下腰痛、双侧腹股沟区疼痛、臀区痛； 无双手遇冷变白、手指皮肤变硬； 无四肢肌痛、肌无力、胸闷、气促； 无皮肤黏膜、耳鼻喉、胸部、心血管、腹部、肾脏、神经系统等系统性血管炎可疑表现。该患者无以上疾病的相关表现，各项自身抗体不支持，故不考虑其他结缔组织病所致,诊断思路,肿瘤？无消瘦、乏力、体重下降、发热，淋巴结无肿大；血尿便腹部B超泌尿系超声胸部CT前列腺超声肿瘤标志物未发现占位,诊断思路,RA？,1987年RA分类标准 下述7项标准中的4项（第14项需持续6周以上） 晨僵至少持续1小时； 有3个或3个以上关节区肿胀或积液； 手关节炎 包括MCPJ、P
7、IPJ、腕关节中至少有一个关节肿胀或积液； 对称性关节炎； 皮下类风湿结节； 类风湿因子阳性； 手和腕X线片显示骨质侵蚀或明确的骨质疏松。目前尚不能达到RA诊断标准,2009RA的诊断分类标准,受累关节数分值 （05分） 1 中大关节 0 210 中大关节 1 13 小关节 2 410 小关节 3 RA6分诊断标准成立10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 （03分） RF或抗CCP均阴性 0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间 （01分） 6周 0 6周 1 急性期反应物 （01分） CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1
8、RA可以诊断，发病时间较短，考虑为早期RA,老年性RA与青年RA,诊断思路,感染性关节炎？ 可来自穿刺损伤,但最常见原因是血源性 多见于儿童,大关节(髋,膝等)最常受累 局部红肿热痛及功能障碍,伴全身症状该患者无感染中毒症状，血象正常，多关节受 累，目前可除外。,诊断思路,结核风湿症？ 结核病为本病的基础 午后低热、盗汗、乏力 结核菌素试验、抗结核抗体阳性； 膝、踝、肩、肘等多关节均可受累 可伴有结节性红斑 抗结核治疗有效,基本除外结核风湿症,患者无午后低热，无结核中毒症状，胸部CT未发现结核灶,诊断思路,痛风？1.滑囊液中查见特异性尿酸结晶或2.痛风石证实为尿酸钠结晶或,3.符合以下12项中
9、6项者 （1）一次以上急性关节炎发作 （2）炎症反应一天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）患病关节皮肤暗红色 （5）第一跖趾关节疼痛肿胀 （6）单侧发作累及第一跖趾关节 （7）单侧发作累及跗骨关节 （8）有可疑痛风石（双源CT） （9）高尿酸血症 （10）x线示关节非对称肿胀 （11）x线示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀 （12）关节炎发作期间关节液微生物培养阴性诊断依据欠缺，但也有支持点，痛风性关节炎不能完全除外,诊断思路,复发性风湿病？ 红、肿、热、痛间歇性发作为特征。 MCPJ和PIPJ最常受累； 疼痛几小时至几天达高峰，可以突然缓解； 疼痛程度不一，钝痛至爆发性疼痛均可见； 皮温增高、颜色
10、发红； 相继出现，一次累及一个或多个关节； 发作期限几天至几周不等； 类风湿因子及抗CCP阳性的患者最终演变为RA可能性较大,诊断思路,预后 虽反复发作，但无全身症状； 就致残性而言，预后较好； 自然病程分为三类发作后临床缓解；反复发作，但无持续性关节受累进展为慢性关节炎（RA、痛风、SLE） 该病的诊断需除外其他疾病并经长期观察该患者临床表现与之相似，该病可能性大,治疗方案,洛索洛芬钠片 60mg po 2/日碳酸氢钠片1g po tid来氟米特10mg po qd环磷酰胺 200mg ivgtt 一次 注射用重组人二型肿瘤坏死因子 50mg IH,目前情况,多关节红肿热痛症状明显减轻；肿胀关节数2个；压痛关节数4个；炎性指标较前下降；,疑问？,目前诊断？早期类风湿关节炎？早期RA合并痛风复发性风湿症（可能发展为RA或痛风）下一步治疗？,Thank you!,
