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1、1,心律失常arrhythmia协和医院心内科 李大主,2,心肌细胞的生理学特点,心肌细胞分两类：普通的心肌细胞有兴奋性传导性收缩性无自律性 特殊传导系统的心肌细胞有兴奋性传导性自律性无收缩性,3,自律性,是指心肌细胞自发地产生动作电位的能力。 具有自律性的心肌组织包括窦房结、结间束、房室连接区、房室束和心室传导系统 能够自发地进行这种活动的细胞称为节律细胞 凡是具有自律性心肌细胞的组织均称为起搏点,4,窦房结自律性增高或减低，则产生窦性心动过速或过缓。 当窦房结以外的起搏点自律性增高，超过窦房结发生冲动的频率而控制了心脏搏动时，则产生异位性心动过速。,5,兴奋性,即心肌受到刺激后引起反应的性
2、能又称应激性。可引起心肌产生电位变化和机械收缩。生理情况下，在心动周期的不同阶段、心肌的兴奋性是不同的。,绝对不应期ARP： 0相 -55mv，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺 激都不引起反应。 有效不应期ERP： 0相 -60mv,膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。 相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。,不应期（refractory period）与兴奋性,1,2,3,0,ARP,ERP,RRP,APD,0,20,-20,-40,-60,-80,-100,7,传导性,心肌纤维的激动自动地
3、引起邻近心肌细胞激动的性能称为心肌的传导性，各部位心肌的传导速度不同，它取决于动作电位0相除极的速度及静息膜电位的水平。 浦氏纤维的传导速度最快、其次是心房肌及心室肌。,8,心脏传导系统的解剖,9,正常的心脏激动过程,10,11,12,心律失常的概述,心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活 动的频率、节律、传导速率或激动顺序发生异常称为心律失常。,心律失常定义,14,心律失常病因,先天性 获得性器质性心脏病：高血压、冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等全身性疾病：电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、感染和中枢神经系统疾病等药物作用部分病因不明 功能性 基本健康者或
4、植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见 诱因：精神紧张、过度疲劳、严重失眠、大量烟、酒、茶、咖啡等。,15,异位心律 失常,干扰与脱节 生理性,被动性逸搏,16,心律失常分类,冲动形成异常引起的心律失常 激动自窦房结发出（过速、过缓、不齐） 激动自异位节律点发出 被动性异位心律（房性、交界性、室性） 主动性异位心律（早搏、阵发性及非阵发性心动过速、心房扑动及颤动、心室扑动及颤动） 冲动传导异常所引起的心律失常 干扰及干扰性房室脱节 心脏传导阻滞（窦房、房内、房室、室内） 房室间附加途径的传导（预激等） 折返心律 自律性异常与传导异常并存,17,心律失常的分类（按快慢）,快速心律失常早搏心动过
5、速扑动、颤动 缓慢心律失常窦性心动过缓传导阻滞,18,心律失常分类（按部位）,窦性： 窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞 房性： 房早、房速、房扑、房颤 交界性：交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞 室性： 室早、室速、室扑、室颤,19,心律失常发生机制,冲动形成异常（原位、异位）自律性增高、异常自律性、触发活动冲动传导异常：折返机制，传导障碍发生与传导异常并存,20,触发活动：心房、心室与希氏束、浦氏组织在动作电位后产生 除极活动，称后除极该冲动由一正常动作电位触发，而不是自发产生， 是膜电位的震荡。总是在一次正常的动作电位后发生， 故称为后除极或后电位。当后电位达阈值时则引起一次触发活动，若连续发生
6、 则为心动过速。,21,触发活动,22,触发激动诱发室性快速心律失常,23,折返机制 临床上百分之九十的快速性心律失常为折返机制所致。折返的条件要维持连续的折返，必须同时具备“折返环路”、“单向阻滞”和“缓慢传导”三相互内在联系的条件。,24,异常传导通路：目前在组织学上已经证实的有肯氏束、詹氏束、马氏束,25,心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图,诊断 治疗 判断预后,26,症状,详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、眩晕、黑朦、昏厥或近乎昏厥、AS综合征、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判
7、断心律失常的性质。,27,体征：心脏听诊,听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否。 1、心率缓慢（60次/min）而规则的以窦性心动过缓、21或31或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为多见。,28,2、心率快速（100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴21房室传导，或室性心动过速。窦性心动过速较少超过160次/min。心房扑动伴21房室传导时心室率常固定在150次/min左右。,29,3、不规则的心律：以过早搏动为最常见。快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多。慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心
8、动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。,30,心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。,31,辅助检查:常规心电图,心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。 发作期：应包括较长的或V1导联记录；判断基本心律是窦性还是异位；通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。 间歇期：着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。,32,辅助检查:动态心电图,通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对
9、自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。 难以记录到不经常发作的心律失常。,33,辅助检查:运动试验,可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断。 但正常人运动时也可发生期前收缩，因此，其对于心律失常诊断的敏感性不如动态心电图。 方法：二级梯、运动平板 。,34,辅助检查:食管心电图,研究窦房结电生理特性及植物神经对窦房结的影响情况判断窦房结功能障碍的程度评价药物对窦房结的作用房室和旁道不应期测定诱发和终止室上速诊断预激综合征和房室双径路显示房室裂隙现象,35,辅助检查:电生理检查,36,治疗：病因治疗,纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（
10、如冠脉动脉狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等） 去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、感染、中毒、药物不良副作用等）。,37,治疗：物理治疗,刺激迷走神经（Valsalva动作，咽喉壁刺激）,38,治疗：药物治疗,1、治疗快速心律失常：选用减慢传导和延长不应期的药物，按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（Vaugham Williams法）。,39,Vaugham Williams法,根据离体浦肯野纤维实验所得的电生理效应分为四类， 类钠通道阻滞,降低0相上升速率,减慢心肌传导。又分为A、B、C三个亚类。 A ：奎尼丁 类延长动作电位和不应期，室上性 B类：利多卡因 缩短不应期，室性
11、 C类：心律平 减慢传导，广谱 类肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔。 类胺碘酮钾通道阻滞剂，延长复极过程，广谱。 类钙拮抗药：它们阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药有维拉帕米、地尔硫卓，室上性其他：洋地黄，腺苷,40,2、缓慢心律失常：一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。,41,治疗：电学治疗,（一）快速心律失常的电学治疗 1、复律和除颤：直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动。 同步直流电复律：利用患者心电图上的R波触发放电，避免易惹期除极发生心室颤动的可能，适用
12、于心房扑动、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。,42,非同步直流电除颤：可在任何时间内放电，治疗心室扑动和心室颤动时则用。 电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。,43,2、心导管消融治疗：通过心导管将激光、细胞毒性物质或冷冻、射频热能引入心内以消融形成折返环路的心肌细胞，阻断折返环。,44,（二）缓慢性心律失常的电学治疗 心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动；亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动，通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。 1、临时心脏起搏：严重缓
13、慢性心律失常病人的应急抢救：心肌炎、心梗病人房室传导阻滞的纠正；外科手术时的保护性应用。 2、永久心脏起搏：严重过缓性心律失常病人,45,治疗：手术治疗,手术切断折返途径等治疗。,46,窦性心律失常,窦性心律的心电图特征： 1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P 波在、aVF导联直立，aVF导联倒置）。 2、 P-R间期0.12s。 3、频率40-150次/min。 正常窦性心律的频率一般规定为60-100次/min。,47,窦性心动过速,一、心电图特点1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置。2. PR间期0.120.20s。3. P波频率大于100次/
14、分。二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，多无需处理。,48,P-P=R-R=0.56s，心率107bpm,49,窦性心动过缓,一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置。 2. PR间期0.120.20s。 3. P波频率小于60次/分。 二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。,50,窦性停搏,一、心电图特点在较正常PP间期显著延长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。其后可出现交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律。二、临床意义治疗参照窦性心动过缓。,51,52,病态窦房结综合征,【概述】 简称病窦综合征
15、（sick sinus syndrome,SSS），又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而产生以心动过缓为主要特征的多种心律失常和临床症状。 SSS病程发展大多缓慢，从出现症状到症状严重可长达510年或更长。大多于40岁以上出现症状。少数急性发作，见于急性心肌梗塞和急性心肌炎。,53,【病因学】 文献尸解资料表明心脏传导系统原因不明退行性变为SSS最常见病因。其他病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患，不少病例病因不明。 合并房室交接处起搏或传导功能不全的，又称双结病变。 同时累及左、右束支的称为全传导系统病变。,
16、54,【临床表现】 以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主。 1、脑：轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等，易被误诊为神经官能症，老年人还易被误诊为脑血管意外或衰老综合征。严重者可引起短暂黑矇、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。,55,2、心：部分患者合并短阵室上性快速心律失常发作，又称慢-快综合征。严重心动过缓或心动过速除引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。 3、肾：心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注还可致尿少、消化不良。,56,【辅助检查】 一、心电图 1. 持续而显著的窦性心动过缓(2s和（或）窦房传 导阻滞（有倍数关系）。 3. 心动过缓心动过速(慢-快)综合征。 4. 交界性逸搏和（或）房室传导阻滞。,57,第一条（）（aVF）示房扑；第二条 模拟V5（a）示房颤中止后心脏暂停长达3.96秒；第三条 模拟V5（b）示短阵室上性心动过速中止后，心脏暂停，其后出现室性逸搏,
