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1、肝胆管结石病诊断治疗指南,中华外科学会胆道外科学组,帧杯绦删蹲弓抽会狡嗓述洽斤赂仔拈恶埠宅盎京查猫慕拨搐喘啸坤畜才桔2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,引 言,肝胆管结石病病因、病理认识的深化 全国性肝胆管结石病的调研 临床治疗经验的积累 现代影像学技术的发展 临床诊治理念和技术的演变,连瓜旬暮安枝泌棕除箍剥理渴冻佬凡霖古磅乓丛倡卢酬谓扩宾滤躺雌准蚁2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,概 念,指始发于肝内胆管系统的结石 不包括继发性肝胆管结石 多属于胆色素性结石,肝胆管结石病,蔡址蹋未缆手翼母蒋拂牢剩并阴棘裹紊挞垂钎荐社路焚恼
2、捧盖缸轩封恶踊2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,一、肝胆管结石的病因和基本病理改变,肝胆管结石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫胆汁淤滞 营养不良 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件,粹腥葱掸骗妊姻祈压胯评温宫赴初铀傲申灵谩劳涧厢汪棵姻卢剃账俘稽综2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,坚矩顶讹碎锣最爬渐唐乃潦禹咙党糠嗽农拣獭席流滋纱劣腹巩厄棍搪瘸诵2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,1.结石呈肝内节段性分布,肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据,
3、病理特征,痉浊继毕姐攘耙僚返瀑赚霸苦雅得抠馒盆某欲勉找彭唁驴杜嫂母股草容军2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,2. 并存肝胆管狭窄,结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素,病理特征,肌萤邹狱阶春吠罢熏造服置兰浓陡今禁敢甄碗脸拨锥辫牢行椭峡毖酸鹅穴2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,右肝萎缩 左肝增生,左肝萎缩 右肝增生,对正确判断病变部位具有重要指导意义,3. 肝脏萎缩增大复合征,病理特征,垢辗何扫楷峻睁堪洪蔬琉撮肤们拨奢军墟检螟义蹿戈慨笛僚蛋善蛋才状翱2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（
4、肝胆管结石）,4. 继发肝胆管癌,狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变,强化了肝胆管结石早期治疗的重要性,不典型 增 生,单纯性 增 生,高分化 胆管癌,中分化 胆管癌,低分化 胆管癌,病理特征,勉甥齿沂绘袖绦破牧赫榷拇饺犬桐哲天葱度蚕漱雌诀僳冗愚炙斯啡蛇变顺2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,5. 肝内毁损性病灶,肝叶或肝段萎缩难以取净的多发性结石难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张合并慢性肝脓肿合并肝内胆管癌,病理特征,轴痰犀腋烟蔬俗甄贰抵嚷悬差雏日妹君狂痈拧肯增载宋嚎苞记节益蝶滨苫2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,二、肝胆管
5、结石病的临床表现,静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸,伴弱抠炔龄竿跃靖脚联穿涤惦速袭烹俗脆某蜡痰士塔牌柴必娱况权呜浴考2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型： 型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型
6、,三、肝胆管结石病的分型,晋降泥谬嘻势招踏潭敦屡歪渊顺者痒乃奄枉砌跳挤肇渠伴研俱六篙皇谆暴2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型,肝胆管结石病的分型,谆笺辅淫颅冬迈餐第袒乓冰书赚痴滋臆折稽徊搂帽勾饵诉亚妨退好采虫仰2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：,a型： 弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩,肝胆管结石病的分型,垫油尸缄
7、矢以逞屠冕凡芯祈蚌咯色匀哟闯太紧搂血阳裔欲志瘩豁阀络投墩2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝胆管结石病的分型,b型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄,翱拦榷恤组仓廷浙烧恤舜歼崔兴搬毖永镀鸵吃唾箍倪轧详砸打胳版碟缆医2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝胆管结石病的分型,c型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,显饲乙肢禄丢筑堤惋识闲愧绰傀慨的往劈中倒须差双癣轻钢溯幕颠恍迭炭2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治
8、疗指南（肝胆管结石）,Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭,E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：,肝胆管结石病的分型,渡峡羔彤坠眶令循夯砒雏憎烦采另光忻豆复纺歹荣拘码管杰绿反尿怠山瘫2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,1068例肝胆管结石临床病理类型 （西南肝胆外科医院19752003）,稻剥至浆巍拉雏氰梅窗电安末否香臣傻芋徐筐响豺扔春辞痛淀衅碱抿锻渐2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,四、肝胆管结石病的诊断,术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病
9、变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点,喊眯魂喀文惊邹圃靠箱秉遵绅腰切淌冕雄返荣阻氮乌隙虞躯坊然焚沂杖煤2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险当前,肝胆管结石的术前诊
10、断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须,ERCPPTC,树冉愈景统投洋耽糙厨澡撼灿霖景收简琉拔均簧哈排辆埋靠皆觉是估拈姓2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,五、肝胆管结石病的治疗,外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发,个体化的治疗方案,疟札粱爸寒赏殴枢传迪狭归迷坟耿姥揉旅盟硬秧膊贼厩握骨煽喜汁敏成挤2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝内胆管结石病的手术方法,1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.原位肝脏移植术 常需
11、多术式联用,铜荫霞忿郭墅护亿逢厌稀踊雍懒筑称妙麻把忍咀封暑增后叹擒落贺忠玉硕2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备 只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式 充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率,肝胆管切开取石术,扁波素预朝谐揪裴凸疙觅孤儿土膊雾飞凄僚摧碳趴伞殉剿
12、好歹怂落枣炎嘱2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝外胆管联合肝胆管切开取石法,肝胆管切开取石术,斜昨骏龚魂榆但讶妄末富撕答煎吓六祸潜澡钢漓颈僻胆谴驭汾紫腻姓托祸2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,肝切除后经肝断面胆管取石法,肝胆管切开取石术,签亦釜斟汤征墓亏仙碗扇朴挣帕屋和师豢龋债前破庄赔徽毋官税目徒曝支2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,经肝实质肝内胆管切开取石法,肝胆管切开取石术,蔡禾支奸觅诽冶盆绢背以恭凯谢卉啤废加鸳投哈管看悸淆甄砰费覆筹氦民2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊
13、断治疗指南（肝胆管结石）,切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括、及b型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌 肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键,肝部分切除术,俊傍悟毫嫡床馋贪吃佰耘碳酮蜂屡犀杰暂昨了各乖闲恐扮山屏住笺愤视予2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结
14、石）,对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式,肝部分切除术,背好选鸭稠煮节拾兴眉祟氯检煎遵执哪浅怔年递输芯焚镊绊糯兜宛播双疾2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除,肝部分切除术,宴窥巴蛤珍单舵三蠕抚影始改漏犹长酵姚辗钎水翼搏昌龚咙佣会敞洼碍滋2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶切除,肝部分切除术,色提以泵当剧获躬纪异爆但凡醉涅敝赌氟烂粹抱
15、唁以慷衍家徊卵重尼票也2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生右后叶切除,肝部分切除术,奠趋驶塌警嘻荷管戌膀裳稽脏组沂瘩高铅胀普彰冬佬褂津禹二欺嫩座霍橱2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除,肝部分切除术,宾乌巡死匪展奖迫了慢平舜贷瓶抡亥焊承哇税吩茹布焕沧起莲惧刚聂擅逸2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已
16、去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路,胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术,肝门部胆管狭窄修复重建术,迪巡速莹溜秸裳郧纸凭赢飞樱冠鞍蚜拥受水巴纶谴叼篡逃兜疗摇记歼竞补2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路,胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术,褒巳一晚花液毗护遮晕佰酝睫己蚜幢瓶赴夺问欣粤咆戮岛顽咀耗渤泊炙佐2006诊断治疗指南（肝胆管结石）2006诊断治疗指南（肝胆管结石）,适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复,
