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1、糖尿病患者的血糖控制,被忽略的往往是最熟悉的 糖尿病相关性低血糖的危害及应对,血糖的来源,食物中的碳水化合物消化吸收葡萄糖空腹血糖：75% 肝糖原分解25% 糖异生 总血糖流失量每分钟每公斤体重平均约2毫克,血糖的调节肝糖原合成外周葡萄糖利用 胰岛素 升糖激素肝糖原酵解葡萄糖异生,+,+,低血糖的定义,对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖控制达标的主要障碍，应该引起特别注意和重视。,低血糖的病理
2、生理,脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖/小时 血糖低于4.6mmol/L, 胰岛素分泌抑制 血糖2.8-3.0mmol/L升糖激素分泌增加，交感神经兴奋 血糖低于2.5-2.8mmol/L大脑皮层抑制皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经延髓,低血糖的症状,自主性,震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热,心悸 战栗,饥饿 虚弱 视力模糊,昏昏欲睡,其它,神经系统症状,头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力,小婴儿和幼儿不会用语言表达，所以低血糖全靠家长细心的观察。 面色苍白，出冷汗，软弱无力、 哭闹、不能集中注意力、执拗、不听话 哆嗦 腹痛、恶心、呕吐、说话含糊不清， 口唇麻木、夜晚做噩梦、尿床、
3、视物不清,儿童低血糖,低血糖的程度与危害,时 间,血糖 (mmol/l),1.0,2.0,3.0,4.0,意识障碍,出汗,颤抖, 心慌等,抽搐,昏迷/死亡,患者可以自行处理,失去意识,轻度,重度,低血糖若不及时处理 ,将危及生命；如低血糖昏迷 6小时以上 ,则脑细胞受到严重不可逆伤害 ,可导致痴呆 ,甚至死亡,反馈机制正常的低血糖反应,抑制内源性胰岛素的分泌,升糖 激素 释放,低血糖 症状,4.6,3.2-2.8,3.8,神经 生理 障碍,3.0-2.4,广泛的 脑电图 异常,3.0,广泛的 脑电图 异常,认知障碍 难以完成 复杂任务,严重的 神经组织 糖缺乏,1.5,2.8,5,4,3,2,
4、1,0,低血糖症状:1自主神经症状:肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，皮肤感觉异常2神经组织糖缺乏:神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷,动脉血糖,mmol/L,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005,糖尿病患者低血糖阈值上调,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005,内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭,无意识性 低血糖,hypoglycemia unawareness,预后不良,恶性循环,糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别,低血糖的分类（ADA2005年
5、）,严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失； 症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L； 无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L； 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖； 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L,无意识性及严重低血糖概念,严重低血糖,需要第三方干预的低血糖（抢救）,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 5, MAY 2005,导致低血糖的原因,导致低血糖的常见原因,强化治疗，控制目标过于严格 过高的大剂量或基础量 胃排空
6、不良（胃轻瘫） 饮食相关因素： 进食减少，但餐前胰岛素用量不变 食物以碳水化合物为主，缺乏蛋白质和脂肪 ,导致低血糖的其它原因,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH发生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15,SH发生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,意识正常,意识受损,意识正常,意识受损,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-
7、1012,2003,无感知低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险,n=60*1年,n=215*1年,n=29,n=31,19,无感知低血糖,CGMS能显著提高低血糖和无症状低血糖的检出率,危险是这样炼成的,新近 低血糖 发作,迅速 进入昏迷,无低血糖 前期症状,无意识性 低血糖,反复,hypoglycemia unawareness,诱因：神经系统病史强化血糖控制服用某些心血管药物，如降压药等,预后不良,内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭,感知 阈值 下调,低血糖的处理,低血糖的处理（一）,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,低血糖的处理（二）,中国2型糖尿病防治
8、指南（2010年版）,“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ”,Philp E Cryer,Irene E. 及 Michael M. Karl 医学内分泌教授,医源性低血糖是糖尿病强化降糖治疗的主要限制因素,Stephen N. Davis, MD 田纳西州，纳什维尔，范德堡医学院，内分泌和代谢疾病糖尿病学科主席 美国临床内分泌学家协会成员 VADT研究组成员,CLINICAL DIABETES 2006;24:115-121.,低血糖是血糖控制无法达标的首要原因, 强化降糖的1型糖尿病患者每周至少经历10次有症状的低血糖，每年至少经历
9、1次严重低血糖。低血糖造成2-4%的1型糖尿病患者死亡。 采用胰岛素控制血糖达标的2型糖尿病患者70-80%经历过低血糖。,时间,血糖值,早餐,中餐,晚餐,当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加3倍(DCCT),如果HbA1c1小时以上 电池无电超过2小时，致基础率丢失，没及时重新设置。 泵出现不明原因故障后： 没及时解除或 没及时以其它注射工具进行替代注射,临时高血糖的6方面原因,与全身状况相关原因 对糖尿病治疗认识错误 与生活方式相关原因 与药物相关原因 与泵的管路安装、操作等相关原因 与胰岛素泵本身相关原因,当遇到出现临时的高血糖，要围绕此6个方向仔细考虑，抽丝剥茧，找到真正的原因，从而有针对性地解决问题。,血糖管理,有效的低血糖管理,将带来更良好的血糖控制！,
