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1、脊髓损伤后膀胱功能的评定与训练,燕铁斌教授，博士生导师,中山大学附属第二医院康复医学科,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,尿意 膀胱充盈至200ml左右 逼尿肌收缩 尿道外括约肌松弛 高级中枢对脊髓排尿中枢随意控制 膀胱充盈到一定程度欲排尿时 高级中枢解除抑制 腹肌和膈肌收缩,正常排尿机制,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,完整的排尿反射弧,低位中枢：骶髓24,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,Bladder - Anatomy,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,骶髓以上损伤的排
2、尿机制 （反射性膀胱）,骶髓及以下损伤的排尿机制 （自主性膀胱）,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,国际尿失禁协会(ICS) 制定的分型 紧迫性尿失禁(Urge Urinary Incontinence,UI) 真性压力性尿失禁 (Genuine stress Urinary Incontinence GSI) 混合性压力性/紧迫性尿失禁 (Mixed Stress/Urge Urinary Incontinence MSUI) 充溢性尿失禁 (Overflow Urinary Incontinence) 不稳定尿道 (Unstable Urethra) 完全性尿道关闭机能不全 (Co
3、mpletely Lncompetent of Urethral Closure Mechanism) 反射性尿失禁 (Reflexic Urinary Incontenence),尿失禁类型,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,紧迫性尿失禁(UI) 有强烈尿意，有意识抑制排尿又不能控制而尿液漏出。 运动紧迫性尿失禁(Motor UI) 感觉紧迫性尿失禁(Sensory UI) 真性压力性尿失禁(GSI) 腹压突然升高(咳嗽、运动等)时发生的不自主尿流溢出，此时无逼尿肌收缩或膀胱壁的张力增加。,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,充溢性尿失禁 膀胱内尿液的过度充盈，致使膀胱内压力超
4、过尿道阻力，尿液不自主地呈滴状益出。 不稳定尿道 储尿期，尿道压力突然发生自主性或诱发性下降。幅度15cmH2O而发生漏尿,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,完全性尿道关闭机能不全 尿道括约肌解剖缺损，尿道关闭压呈持续负值，膀胱压正常，尿液持续性溢出，又称括约肌缺损性尿失禁。 反射性尿失禁 中枢神经系统病变引志的以逼尿肌反射亢进作为主要动力的尿失禁。,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,充盈性膀胱压力测定(FCMG) 确定膀胱源性尿失禁最主要的依据 膀胱压(Pves) 腹压(Pabd) 逼尿肌压(
5、Pdet) 膀胱顺应性(Compliance P/V) 膀胱容量及残余尿量,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,静态尿道压力图(SUPP) 确定尿道源性尿失禁的主要依据 后尿道各段长度 最大尿道压 最大尿道关闭 尿道关闭面积,膀胱尿道同步测压 同步测定膀胱压及尿道定点压力 观察膀胱压及尿道压改变之间的关系 计算尿道压,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,漏尿点压力测定 尿液从尿道口流出时的膀胱压力 目前应用较广泛 是尿失禁重要的尿动力学检查方法之一,其它检查 尿动力学电视膀胱尿道造影 动态B超、CT及MRI 尿道外括约肌肌电 压力/流率同步测定,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr
6、.Y,定义调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统受到损害而引起的膀胱及尿道功能障碍病因外伤是神经源性膀胱最常见的原因，包括脊髓损伤和颅脑外伤合并脊髓损伤椎体原发性肿瘤以及继发性骨转移引起的脊髓损伤,神经源性膀胱：概念,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,神经源性膀胱：分类,根据脊髓损伤水平 上运动神经源性、下运动神经和混合性 根据逼尿肌反射（临床意义） 逼尿肌反射亢进（少量残余尿或无残余尿量急迫性尿失禁） 尿道闭合压力增高 尿道闭合压力正常 尿道闭合压力减低 逼尿肌无反射（残余尿过多，尿潴留） 尿道闭合压力增高 尿道闭合压力正常 尿道闭合压力减低,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr
7、.Y,神经源性膀胱：表现,综合临床表现 排尿异常 表现为尿潴留和尿失禁（反射性和用力性尿失禁） 尿路外症状和体征 排便功能障碍和 性功能障碍等 尿路并发症： 反复尿路感染 肾积水 尿路结石等 不同损害部位的临床表现 骶上神经损伤 逼尿肌反射亢进、逼尿肌尿道外括约肌协同失调等 骶髓及以下损伤 自主性膀胱等,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,神经源性膀胱：评定,目的 明确神经源性膀胱的诊断 是否存在泌尿系感染及肾功能情况 是否存在下尿路感染 对神经源性膀胱进行分类 常规检查项目 尿常规、细菌学培养 尿量测定（每次排尿量、每天排尿量及残余尿量） 肾功能测定（血、尿尿素氮、肌苷及电解质等）X线
8、检查（腹部平片及尿路造影等）膀胱镜检查超声波检查（了解肾、输尿管、膀胱以及残余尿、肾积水情况） 尿流动力学检查,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,特殊试验,冰水试验 向膀胱内注入无菌冰水60ml，如引起反射收缩，并将尿管排出，说明是上运动神经元病损 球海绵体肌反射 刺激男性龟头或女性阴蒂，观察肛门收缩现象 阳性则是上运动神经原性膀胱 阴性是下运动神经原性膀胱 肛门反射 肛门指检,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,间歇导尿优点,使膀胱习惯于有节律的充盈与排空，防止痉挛 避免膀胱容积过小，有利于向反
9、射性膀胱发展上运动神经元损伤 反射性膀胱逐渐形成后，应使患者注意膀胱充盈先兆，即交感神经亢进的症状，注意寻找“板机点”下运动神经元损伤 训练其定时用力屏气，使腹部加压以利于排尿,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,间歇导尿术,间歇无菌导尿术 严格无菌操作 间隔时间48小时 饮水量: 16002000ml/日 200ml/2hr 间歇清洁导尿术 所需物品导尿管、生理盐水、棉花球、 湿纸巾、量杯、污物袋和镜子（女性患者） 操作程序 肥皂洗手适当体位湿纸巾抹手尿道口清洗取尿管、涂凝胶插管引流小便记录小便量,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,间歇清洁导尿程序,中山大学附属第二医院康复医学
10、科 Dr.Y,清洁导尿洗手程序,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,导尿后将尿管放在 盒中待洗,先洗盒盖，冲干净放 在一边,在水龙头下冲洗导 尿管,把已冲洗的导尿管 放在盒盖上,清洗干净盒子,用纸巾抹干盒子,用纸巾抹干导尿管,把已抹干的导尿 管放在盒子里,抹干盒盖,把盒子盖好，留待下次导尿时用,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,间歇导尿注意事项,教会患者或家人导尿术及确定导尿次数 6次/日开始，逐渐减少 导尿前可尝试自解小便，了解自解能力 导尿时如有少量出血，一般无大防碍，但如有 大出血时要及时就医 记录导尿量 500ml时，缩短两次导尿间隔 时间 300ml时，可延长间隔时间
11、如果突然发烧、下腹痛或尿失禁可能有尿路感染，进一步诊治,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,寻找身体触发点，刺激排尿 下腹 大腿内侧 耻骨处 敲击或冰敷刺激排尿 自行牵拉阴毛触发排尿,将手掌放在膀胱区上面触摸到膀胱底部后 缓缓向下压挤中间，不要停顿或放松 禁用 痉挛性膀胱 膀胱输尿管返流,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,膀胱区对置 无微热量 15-20min,qd,膀胱区并置 或 骶尾部并置 20min,qd,电针,盆底肌肉 电刺激,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,非植入式盆底电刺激,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,
12、骶部电刺激 电极放在骶部,盆底肌直接电刺激 肛门电极插入肛门内 阴道电极插入阴道内以直接刺激尿道周围括约肌,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤后尿失禁疗效观察,对象 18例脊髓损伤患者 完全性6例，不完全性12例 15例男性，3例女性 年龄平均32.55.3岁 脊髓损伤平均7.5月 治疗时将盆底肌肉刺激器插入 直肠(男性) 阴道（女性）,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,刺激参数,同周期模式 20-30Hz，不对称双向方波，波宽0.2ms 波升（ramp)：2s 刺激5s，间隔（休息）10s 刺激强度分为10个等级 1级强度最小，10级最大，治疗时以患
13、者的最大耐受为标准 如果患者刺激的局部存在感觉减退，则最初几次的治疗强度为4-5级，逐渐加大 时间 每次治疗30min，每天1次，每周5天，连续治疗23个月,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,观指标察,拨尿管成功率 拔尿管后的排尿次数及尿量 残余尿测定,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,结果,全部留置尿管的患者治疗2-3周后均拨出尿管 治疗8周后，12例每日自排尿次数大于自流尿次数 总尿量无明显变化,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,1例外伤性高位颈椎损伤（C3-4）男性患者使用盆底肌肉电刺激（直肠内）治疗后排尿控制能力的变化,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,
14、结论,盆底电刺激对脊髓损伤后膀胱功能的调控具有良好的临床疗效,燕铁斌,等.盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤后尿失禁疗效观察. 中华物理医学与康复杂志，2005，27:286-288,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,皮下埋入电刺激接受器 体外电刺激发生器信号传道括约肌 用于治疗逼尿肌反射亢进患者,植入式电刺激,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,膀胱功能训练注意事项,训练前给患者必要的解释和心理支持 设计饮水计划，定时定量饮水 200ml/2hr 16502000ml/日饮水表 持续导尿者 间歇开放导尿管 白天每小时开放导尿管一次 入睡后可持续引流,中山大学附属第二医院康复医学科 脊髓损伤患者输出入量记录表,姓名 性别 年龄 住院号 诊断,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,增强逼尿肌收缩的药物 氨基甲酰甲基胆碱 拟胆碱药，具有M样作用，对膀胱滑肌的选择性高，加强逼尿肌的收缩，用于治疗神经性尿潴留 抑制逼尿肌收缩的药物 普鲁本辛 654-2 丙米嗪 增强膀胱颈及尿道收缩力的药物 心得安 Z米嗪 抑制膀胱颈及尿道收缩力的药物 高特灵,中山大学附属第二医院康复医学科 Dr.Y,
