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1、视网膜病,长沙医学院眼科教研室 莫凤菲,第十四章 视网膜病课时安排：2学时教学目的要求： 1.掌握视网膜血管病的临床表现和治疗原则。 2.熟悉中心性浆液性脉络膜视网膜病变的原因、临床表现及治疗。 3.了解视网膜脱离的原因、临床表现及预防。,教学重点与难点： 1.视网膜血管病的临床表现和治疗原则。 2.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的原因、临床表现及治疗。教学方法：讲授法 教学手段：多媒体教学,第一节 概述视网膜（retina）前界为锯齿缘，后界止于视盘。视网膜由神经感觉层和色素上皮层组成。 神经感觉层有三级神经元：1.视网膜光感受器（视锥细胞和视杆细胞）2.双极细胞3.神经节细胞,内界膜 神经纤
2、维层 神经节细胞层 内丛状层 内核层 外丛状层 外核层 外界膜 视杆、视锥细胞层 色素上皮层,一、视网膜的组织结构,两层: 神经上皮层色素上皮层 两个血管系统: 视网膜中央动脉 内核层以内脉络膜毛细血管 内核层以外 两个屏障: 内屏障 (血-视网膜屏障)外屏障 (脉络膜-视网膜屏障),一、视网膜解剖结构特点,视盘 血管 视网膜 黄斑,正常眼底外观,1.管径变化 2.视网膜动脉硬化改变 3.血管白鞘和白线状 4.异常血管,（一）视网膜血管改变,动脉改变,静脉改变,毛细血管改变,二、视网膜病变表现特点,1.视网膜水肿: 细胞性水肿细胞外水肿,（二）血-视网膜屏障破坏的表现,病理改变与基本体征,细胞
3、性水肿,细胞外水肿,黄斑囊样水肿,视网膜水肿,病理改变与基本体征,2.视网膜渗出: 硬性渗出棉绒斑(软性渗出）渗出性视网膜脱离,（二）血-视网膜屏障破坏的表现,病理改变与基本体征,硬性渗出,棉绒斑(软性渗出),视网膜渗出,病理改变与基本体征,3.视网膜出血: 深层出血：外丛状层与内核层间，暗红色小圆点状 浅层出血：沿神经纤维的走向排列，线状、条状及火焰状 前出血：半月型或半球型，可见一水平液面 玻璃体积血：玻璃体片状或团块状浑浊 视网膜下出血：位于RPE下，黑色边界清晰的隆起灶,（二）血-视网膜屏障破坏的表现,病理改变与基本体征,深层出血,浅层出血,视网膜前出血,玻璃体积血,视网膜出血,病理改
4、变与基本体征,（三）视网膜色素改变,病理改变与基本体征,（四）视网膜增生性病变,1.视网膜新生血管膜 2.视网膜增生膜,病理改变与基本体征,1.视网膜色素变性 2.周边视网膜变性,（五）视网膜变性改变,病理改变与基本体征,视网膜病的常见症状,1) 周边视网膜变性常为双眼，分视网膜内变性 和视网膜玻璃体变性。 2) 视网膜内变性包括周边视网膜囊样变性和 视网膜劈裂。 3) 视网膜玻璃体变性多见于近视眼格子样变性蜗牛迹样变性非压迫变白区。,视力下降 眼前飞蚊 眼前闪光 视野缺损,视物变形 小视症 夜盲 色觉异常,视网膜病的常见症状,眼底检查,电生理,荧光血管造影,OCT,视网膜病检查方法,临床特点
5、:多发生老年人单眼发病多视力障碍突然发生,1.发病机制:血管痉挛、管壁改变和血栓形成等因素导致视网膜动脉循环障碍，引起视网膜组织结构和功能受损。,2.病因： 1)动脉粥样硬化 2)视网膜中央动脉痉挛 3)视网膜中央动脉周围炎 4)CRA外部压迫 5)凝血病 6)栓子栓塞,症状：突发无痛性视力丧失 体征: 瞳孔直接光反射消失瞳孔间接光反射存在 视网膜呈灰白色水肿黄斑区“樱桃红斑”视网膜动脉变细,视网膜中央动脉阻塞,FFA： 1.阻塞后数小时至数日，为视网膜动脉充盈时间明显延迟或可见视网膜动脉充盈前锋。黄斑周围小动脉荧光素充盈突然中断如树枝折断状，形成无灌注区。 2.数周后，视网膜动脉血流恢复，F
6、FA可无异常表现。,1.症状: 眼前某一区域突然出现遮挡感2.体征:分支动脉阻塞区动脉血管明显变细，相应区域视网膜灰白水肿。,视网膜分支动脉阻塞,视网膜中央动脉阻塞的具体处理措施: 1.扩张血管： 亚硝酸异戊酯吸入或硝酸甘油片含服球后注射妥拉苏林 2.降低眼压： 按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等 3.吸氧： 95%氧和5%二氧化碳混合气体，缓解视网膜缺氧状态。,治疗原则 改善血液循环状态，积极查找病因，治疗原发病。,1.发病机制:血管壁改变、血液流变学改变和血流动力学改变等均可引起视网膜静脉循环障碍发生。,临床分类,1)血管壁的改变：高血压、CRA硬化和血管炎症 2)血液流变学改变：血液黏度
7、增高、血小板数量增多、凝集性增高及血栓素含量增高 3)血流动力学改变：心脏功能代偿功能不全、颈动脉狭窄或阻塞、高眼压、视神经头玻璃疣等的压迫,2.病因,1)非缺血型: 症状： 轻度视力下降。 体征： 各分支静脉迂曲扩张较轻，视网膜 有点状或火焰状出血，轻度视盘 及黄斑水肿。 FFA造影： 未见无灌注区。,3.临床分型及表现,2)缺血型: 症状：视力损害严重。 体征：各象限出血水肿明显，静脉显著扩张，常见棉绒斑、黄斑囊样水肿及新生血管，可导致玻璃体出血及牵拉性视网膜脱离。60%的病例在34个月内出现虹膜新生血管。 FFA造影: 可有广泛的毛细血管无灌注区,4.治疗原则 针对病因进行治疗血管炎者，
8、口服糖皮质激素 非缺血型CRVO无特殊治疗 缺血型CRVO黄斑水肿 可以行格栅样光凝，但视力改善不明显 视网膜无灌注区可用激光光凝防止新生血管的产生,1.静脉第一至第三分支的动静脉交叉处。颞上支阻塞最常见。2.阻塞支静脉迂张，受阻静脉引流区视网膜浅层出血、视网膜水肿及棉绒斑。,1.针对全身病进行病因治疗。有血管炎症，用糖皮质激素治疗。 2.非缺血性水肿，格栅样光凝或微脉冲光凝。 3.视网膜大面积无灌注区或新生血管时，行全视网膜光凝，预防或使新生血管萎缩消退。 4.发生大量非吸收性玻璃体积血或视网膜脱离时，行玻璃体切除术和眼内光凝。,1.临床表现：多见于青年男性，双眼多先后发病 早期一般无明显症
9、状，璃体腔内少量积血可表现为飞蚊症，大量积血出现视力锐减 玻璃体腔内反复积血为本病特点,别称： Eales病,第二节 视网膜血管疾病,三、视网膜静脉周围炎,1.临床表现： 眼底检查可见玻璃体积血、视网膜周边部小血管闭塞、视网膜新生血管，严重者可发生牵拉性视网膜脱离 FFA检查：受累小静脉管壁着色，毛细血管扩张，荧光素渗漏，周边部出现毛细血管无灌注区和新生血管。,视网膜静脉周围炎,第二节 视网膜血管疾病,视网膜静脉周围炎,第二节 视网膜血管疾病,2.治疗原则病因治疗: 应积极寻找病因 糖皮质激素:早期可试用 激光治疗：激光光凝周边部病变区血管及无灌注区 手术治疗：清除积血，网膜复位,视网膜静脉周
10、围炎,第二节 视网膜血管疾病,双眼受累 糖尿病病史 发病率与糖尿病病程关系密切,五、糖尿病性视网膜病变,第二节 视网膜血管疾病,1.临床特点,1984年全国眼底病组学术会议 DR分为2型 6 期 非增殖性 ( 单纯性或背景性）（、期） 增殖性 （、期） 2002年悉尼国际眼科学术会议 DR分为5期 无明显视网膜病变 轻度NPDR 中度NPDR 重度NPDR PDR,糖尿病性视网膜病变,第二节 视网膜血管疾病,2.临床分期,症状： 1)早期： 一般无眼部自觉症状。 2)进展期：不同程度的视力下降、视物变形，眼前黑影飘动及视野缺损 3)晚期： 可致失明 体征：微血管瘤、出血、硬性渗出、黄斑水肿、视
11、网膜新生血管及增殖 玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离,增殖性DR,增生性DR,非增生性DR,3.糖尿病性视网膜病变临床表现,第二节 视网膜血管疾病,4.治疗原则病因治疗：控制糖尿病眼部治疗：依据病情，采用视网膜光凝或玻璃体切割联合眼内光凝治疗,糖尿病性视网膜病变激光治疗后,糖尿病性视网膜病变,第二节 视网膜血管疾病,1.分类：慢性（良性）高血压性视网膜病变 急性（恶性）高血压性视网膜病变,六、高血压性视网膜病变,第二节 视网膜血管疾病,2.慢性高血压性视网膜病变临床表现：级：动脉血管收缩、变窄，动静脉交叉处压迹不明显，透过动脉管壁不见其下面 的静脉血柱； 级：动脉硬化，呈铜丝或银丝状外观，动静脉交
12、叉处静脉血管偏移（Salus征），远端膨胀（静脉斜坡）或被压呈梭（Gunn征）； 级：视网膜水肿渗出，可见棉绒斑、片状出血和微血管瘤； 级：级改变基础上合并视盘水肿。,第二节 视网膜血管疾病,3.急性高血压性视网膜病变临床表现：发病特点：短期内血压急剧升高及伴随全身症状40岁以下青壮年多见视力减退明显而快速 眼底改变：视盘水肿和视网膜水肿可见视网膜火焰状出血棉绒斑、硬性渗出 Elschnig斑（脉络膜梗死塞灶）,第二节 视网膜血管疾病,4.治疗原则 去除病因，控制血压 对症治疗，保护视功能,高血压性视网膜病变,第二节 视网膜血管疾病,1.发病机制脉络膜毛细血管通透性增加引起浆液性RPE脱离，诱
13、发RPE屏障功能破坏，导致RPE渗漏和后极部浆液性视网膜脱离。,一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变,第三节 黄斑疾病,健康男性好发年龄多在2550岁单眼或双眼受累一般具有自限性，可复发,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,第三节 黄斑疾病,2.临床表现症状：骤发视物模糊，眼前淡影遮挡，视物变形、变色等 体征：轻者后极部视网膜呈闪烁不定的反光，中心凹光反射略为弥散；重者黄斑区盘状脱离，边缘反光轮；黄白色渗出点。,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,第三节 黄斑疾病,2.临床表现 辅助检查：Amsler表检查：变形或暗点FFA检查：黄斑部一个或多个高荧光渗漏点，墨渍样渗漏。OCT检查：黄斑区神经上皮层脱离。,中
14、心性浆液性脉络膜视网膜病变 FFA OCT,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,第三节 黄斑疾病,3.治疗原则无特效药物治疗，禁用糖皮质激素激光光凝：对病变数月不能自愈或复发者，中心凹200um以外的渗漏点可光凝,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,第三节 黄斑疾病,二、年龄相关性黄斑变性-萎缩型 症状：视力下降，视物变形 体征：眼底见玻璃膜疣、色素紊乱和色素上皮萎缩等改变。 FFA检查：片状高荧光和片状低荧光，无荧光素渗漏。,萎缩性AMD FFA ICGA,第三节 黄斑疾病,症状：视力减退较萎缩型快而严重 体征：黄斑部出现不规则形、灰白色或黄白色病灶；出血 辅助检查：FFA和ICGA检查可显示脉络膜新生
15、血管,渗出性AMD FFA ICGA,第三节 黄斑疾病,年龄相关性黄斑变性-渗出型,治疗原则无特效药物治疗 渗出型AMD： 光动力治疗：新生血管位于中心凹200m以外，可试用激光光凝治疗。,第三节 黄斑疾病,年龄相关性黄斑变性,2.分类: 孔源性视网膜脱离 牵拉性视网膜脱离 渗出性视网膜脱离,第四节 视网膜脱离,1.定义: 视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的分离,3.临床表现1）症状：早期有飞蚊、眼前遮挡、闪光感等感觉，视力明显减退2)体征：眼压多偏低,视网膜呈青灰色波浪状隆起，视网膜血管爬行其间。裂孔呈红色边界清晰样外观，多见于颞上象限赤道部附近.,第四节 视网膜脱离,临床表现3)辅助检查：B超,第四节 视网膜脱离,4)治疗原则 尽早手术，封闭裂孔，促使脱离的视网膜复位 牵拉性视网膜脱离 手术治疗 渗出性视网膜脱离 病因治疗,第四节 视网膜脱离,临床特点:双眼受累男性多于女性遗传性疾病 ，遗传方式多样多出现于青春期,第五节 视网膜色素变性,原发性视网膜色素变性,
