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1、糖尿病基础知识肾内内分泌科 于艳荣,主要内容,一、饮食 二、运动 三、胰岛素注射,目 录,饮食管理工具及技巧,中西方文化差异导致饮食观念有所不同,西方：理性饮食观念西方人喜好小而精。对于烹饪食物，营养性和美味性就是他们的出发点和目的地。他们全力开发和研究食物在不同状态下的营养差异，即便口味千篇一律，也一定要吃下去因为有营养。,中国：比较注重味,在中国的饮食文化中，对“味”的追求往往大于对“营养”的追求。 饮食的美性追求显然压倒了理性从餐桌上各式各样的菜色中就不难看出。,中西方文化差异导致饮食烹饪方式有所不同,西方烹调遵循的是规范和科学在西方菜谱中，计量都以“克”的计算。规范化的烹调甚至要求配料
2、的准备、调时都精确到秒。此外，在西方，一道菜在不同的季节，面对不同的食物，皆为同一味道，毫无变化。,中国烹调推崇的是随意与特色,翻开中国菜谱，常常发现原料的准备量、调料的添加量都是模糊的概念。“一汤勺”、“半碗”、“少许”比比皆是，可究竟汤勺、碗有多大，“少许”是多少，没有具体的标准。中国饮食倾向于艺术性。它的特点就是随意性。,中西方饮食摄入中明显的差异-碳水化合物,March Study: baseline,中国人的主食以谷类及其制品如面食为主，副食则以蔬菜为主，辅以肉类。据西方的植物学者的调查，中国人吃的蔬菜有600多种，比西方多六倍。西方人的主食以肉类、奶类为主。故有人根据中西方饮食的明
3、显差异这一特点，把中国人称为植物性格，西方人称为动物性格。,根据中西方居民膳食指南 制定相对应的饮食管理,在饮食结构、烹饪方式和饮食观念中，中西方饮食文化中存在各种差异，导致中西方膳食指南推荐的三大宏量营养素的占比有所差异，因此在实施饮食管理方案的时候，要制定适合国人饮食特点和方式的计划。,各指南,营养素,想要获得良好的干预效果，需从饮食习惯入手,重视饮食管理，只是我们更加认识糖尿病的第一步，要想真正能从饮食管理中获取更多实在性的干预效果，就应该找到适合国人的饮食管理方式，使得饮食管理得到更为广泛和实在的应用和可行。,中国饮食的复杂性 能量来源复杂，入量难以量化,中国饮食特点， 以碳水化合物为
4、主,饮食文化根深蒂固， 饮食习惯很难通过干预改变,提高饮食管理的依从性，有效 达到控糖目的,充分认识饮食管理的重要性,改善现有的饮食习惯 提高饮食管理的依从性,最大程度的控制血糖波动,国内外权威指南强调饮食管理在糖尿病治疗中的重要性。规范、持久的营养治疗，是提高糖尿病患者生存质量、降低糖尿病及其并发症负担的有力保证。,针对中国糖尿病患者的饮食管理难点的解决对策，尊重患者的饮食习惯，适当放宽饮食限制，增强依从性。,如何知道吃多少？,10,糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活您和家人必备的生活指南.第4页,拜耳饮食营养餐盘分四大类,谷薯类：包括粗粮和细粮。面条、馒头、玉米面和米饭
5、等食品中添加复合碳水化合物，是身体能量的重要来源。体积大约占饮食餐盘的1/4。,蛋白质类：可以改善患者的营养状况。体积大约占饮食餐盘的1/4 。,蔬果类：体积大约占饮食餐盘的1/2。,油脂类：油脂类能量很高，较少量摄入就可以使能量超标，因此需明确限制超量摄入。,碳水化合物(淀粉和水果): 可以选用相当于2个拳头大小的淀粉类食物，水果则相当于1个拳头大小,蛋白质: 选择1块相当于掌心大小的，厚度相当于小指厚度,Reprinted with permission from Can J Diabetes 2003; 27(suppl 2): S130,手掌法则,12,13,总结几句话：,35 克,3
6、5 克,35 克,25 克,35克,25 克,学会交换吃到想吃的多种食物,吃饭的顺序如果希望吃得饱又不至于引起餐后血糖过度升高，建议在吃饭的顺序上做一个小改变：,主要内容,糖尿病患者为什麽要运动 每一个糖尿病患者都要进行运动治疗吗？ 如何判断运动有效 哪些情况不宜运动 注意事项,糖尿病患者为什麽要运动,一、糖尿病运动疗法的历史,中国是世界上最早提出糖尿病运动疗法的国家（公元610年）Joslin在20世纪30年代提出“三驾马车”的治疗方案：饮食疗法、运动疗法和胰岛素疗法。 IDF在WDD上强调“五驾马车”的观念（1995年），即糖尿病教育，运动治疗，饮食治疗，药物治疗和糖尿病监测,二、运动的有
7、益作用（1）,运动可以帮助血糖降低急性运动可促进肌肉组织对葡萄糖的利用降解 慢性长期运动可改善肌肉等靶组织对胰岛素的敏感性,有益作用（2）,运动可以纠正异常脂血症 降低过高的甘油三酯、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇 增加对心血管有保护作用的高密度脂蛋白 促进脂肪分解及游离脂肪酸、胆固醇的利用 运动有助于减肥（见表1）,表1 肥胖的2型糖尿病患者体重减轻的效应,有益作用（3）,运动可以降血压 运动锻炼心肺功能 运动防治骨质疏松 预防和控制糖尿病慢性并发症的发生和发展 增强体力及运动能力，改善精神状态,每一个糖尿病患者都要进行运动治疗吗,适应症,肥胖型糖尿病 （最佳适应症 ）增加胰岛素的敏 感
8、性减低胰岛素抵抗有利于减肥轻中度非肥胖型糖尿病 促进肌肉组织对葡萄糖的摄取与利 用，抑制肝脏葡萄糖输出，起到降糖作用。病情稳定的型糖尿病 ，可试行运动疗法,如何判断运动有效 运动原则 持之以恒 量力而行 循序渐进 以选择适量的、全身性的、有节奏的锻炼项目为宜 糖尿病运动疗法是有氧运动 （运动分为有氧运动和无氧运动 ）,有氧运动,有氧运动指能增加体内氧气的吸入、运输及利用的耐久性运动。 为低强度或中等强度的运动 效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能,无氧运动,定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动 效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携O2不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛
9、 常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远 此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处,运动量的估计与计算,有氧运动的关键是运动的质与量 “质”是指运动中要达到“有效心率范围”。 “量”指必须有足够长的运动时间。,运动强度,强度决定效果，强度过低只起安慰作用，但可改善主观感觉 强度过大，无氧代谢比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动系统损伤，应予避免 能获得较好运动效果，又确保安全的心率称为有效心率,有效心率范围,最高心率的60%85%,（最高心率220年龄）简易法:运动中脉率=170-年龄,运动量估计,极轻运动包括一般的家务劳动，散步，乘、坐电汽车等； 轻度运动包括体操、太极拳、
10、快走、下楼梯、洗澡、踏车等； 中度运动包括慢跑、上楼梯、骑自行车、溜冰、滑雪、爬山、打球等； 重度运动包括跑步、游泳、跳绳、打篮球等,运动强度,轻度,重度,30分钟在平地上快步行走 园艺（修枝, 植树） 拖地板 擦窗 钓鱼, 高尔夫球,10分钟骑车上坡 搬重物 较快跑步 游泳 足球 篮球,中度 20分钟慢跑 跳舞 排球 羽毛球 平地骑车,持续时间,开始有氧运动时间短些,可运动35分钟,间歇1分钟,以后间隔次数渐减，总时间由10分钟开始，逐步延长至3040分钟。 达到靶心率的累计时间在2030分钟方有效,室内活动,踮脚尖：手扶在椅背 上踮脚尖，左右交替提足跟分钟。 爬楼梯：背部要伸直，速度要依体
11、力而定； 坐椅运动：屈肘，两手叉腰，背部挺 直，椅上坐、立反复进行，时间以自己体力而定。 抗衡运动：双手支撑 在墙壁上，双脚并立使上体前倾，以增加肌肉张力，每次支撑秒左右，做 次。,运动时间,避开胰岛素分泌的高峰期，或降糖药物作用的高峰期。 建议运动时间选择在早餐后或晚餐后1小时进行 “三定”的原则 定时定量的饮食 定时定量的运动 定时定量地使用降糖药物,禁忌症（1）,血糖未很好控制 有严重慢性并发症 1）伴有心血管并发症者 2）伴有肾脏并发症者 3）严重视网膜病变者 4）糖尿病足患者,哪些情况不宜运动,禁忌症（2）,急性并发症的患者 各种感染 心或脑血管病变尚未稳定 急性代谢紊乱 糖尿病酮症
12、酸中毒、 糖尿病高渗性昏迷、 糖尿病乳酸性酸中毒,绝对禁忌症,各种急性感染； 肝肾功能衰竭；心功能不全；新发的心肌梗塞，严重心律不齐，（心房纤颤、心房扑动、早搏、度房室传导阻滞） ； 急性脑血管意外（脑出血、脑梗塞） 严重肺心病，换气功能障碍。,注意事项 (1),运动疗法前，应当全面检查 血糖、糖化血红蛋白 血压、心功能（心电图及运动试验等） 肾功能（尿蛋白等） 眼底 神经系统的检查 以判断并发症的有无及轻重，以便决定运动 疗法的方式。,注意事项（2）,随身携带糖尿病保健卡 本人的姓名、年龄、家庭住址和电话号码 运动前后及时监控血糖 运动前测血糖，低于6毫摩尔升，或大于14毫摩尔升则不宜运动
13、运动中随身携带食品避免低血糖发生（尤其是对于胰岛素治疗的患者）,运动的注意事项 (3),选择适合自己的运动 避免高强度运动，由低强度开始开始 穿合适的鞋，注意足部护理 运动前多饮水 长时间激烈运动应监测血糖并注意调整降糖药物及胰岛素剂量 运动减体重应缓慢进行，每周减重少于400g,运动的注意事项 (4),高血压-不举重屏气 周围血管病变-走-休息-走 视网膜病变-不举重、不潜水、头不低于腰 周围神经病变-避免过度伸展，不负重 运动会引起食欲增加，消化功能增强，应注意饮食控制,预防运动中低血糖,尽可能在餐后1/21小时参加运动 避免在运动时需要剧烈活动的部位注射胰岛素。 尽量不空腹运动。 运动前
14、后各测血糖一次。 中等以上运动量且持续时间较长时，运动前或运动中适当加 餐。 长时间大运动量的运动如郊游、爬山时运动中和运动后也应增加进食。,运动中出现低血糖如何处理,症状：在运动中或运动后出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖 的现象时，提示你已出现低血糖。 立即停止运动，并服下随身携带的食物。 10分钟后未能缓解，可再服食物，并请求其他人通知你家人或送你到医 院。,胰岛素相关知识,1.胰岛素的分类 2.胰岛素的注射部位及注射的注意事项 3.胰岛素的储存,胰岛素的发展简史,1922年,90年代初,1981年,2018/10/5,45,通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类,45,短效 诺
15、和灵R 黄色,中效 诺和灵N 绿色,预混 诺和灵30R 红棕色,预混 诺和灵50R 灰色,2018/10/5,46,临床常用的胰岛素治疗方案,强化治疗方案： 三餐前注射短（速效）效胰岛素睡前中效（长效）胰岛素：诺和灵R8u、8u、8u早、中、晚餐前注射+诺和灵N（来得时、长秀霖）10u qn(qd) 胰岛素泵普通治疗方案： 每天注射二次预混胰岛素:诺和灵30R 10u、8u早晚餐前注射 每天注射一次中效（长效）胰岛素：诺和灵N或来得时或长秀霖睡前注射,2018/10/5,47,胰岛素注射部位,2018/10/5,48,腹部 以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者）
16、，皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位,上臂 上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部 臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿 大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,2018/10/5,49,注射部位应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,胰岛素注射装置,临床可供注射笔选择的针头,皮下注射胰岛素：作用较为稳定、持久 肌内注射胰岛素：作用消失过快，不能持续应有的时间,
