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1、1,北京回龙观医院 吉中孚,精神分裂症的 临床特征与治疗,2,基 本 概 念,本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,3,病程变化,精神分裂症的病程变化：,发病前期,前驱期,进展期,稳定/复发期,4,流行病学（一）,发病率WHO 0.3 （18个国家、历时20年）Shinfuku 1992 中国 0.11 陈昌惠 1992 美国 0.3 1.2 Babigian 1975,5,流行病学（二）,
2、患病率WHO 2 4 Jablensky 1975中国 5.69 陈昌惠 1982美国 7 Keith 1991,6,流行病学（三）,复发率：5年复发 81% Robinson 1999 60%80% 舒良 2001 致残率：持续的精神病性症状和社会功能丧失者占24%43%Salokangas 1983,7,流行病学（四）,致残率： 中国 5.05 陈昌惠 1992 美国 长期残疾人群中精神分裂症占10%无家可归的流浪人群中精神分裂症14%,8,精神卫生问题的负担,1998年的DALYs,9,全国神经精神疾病的DALYs (1998,%),10,11,12,13,14,15,16,卫生经济学（
3、一）,17,卫生经济学（二）,18,卫生经济学（三）,19,历史沿革（一）,20,历史沿革（二）,21,历史沿革（三）,22,评定工具,23,诊断工具,CCMD-3 (Chinese Classification and Diagnostic criteria of Mental Disorders ) ICD-10 (International Classification of Diseases, Classification of mental and behavioral disorder, 10) DSM- (Diagnostic and Statistical Manual of
4、Mental Disorders, ),24,诊断标准（一）,【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定；(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；,25,诊断标准（二）,(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力
5、障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。,26,诊断标准（三）,【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。,27,临床类型（一）,偏执型符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。 青春型符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍
6、或紊乱为主。例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。 紧张型符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。,28,临床类型（二）,单纯型(1)以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；(2)社会功能严重受损，趋向精神衰退；(3)起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。,29,临床类型（三）,未定型(1)符合分裂症诊断标准，有明显阳性症状；(2)不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。,30,精神分裂症的特点,社交/职业功能障碍 工作 人际关系 自我照顾,31,阳性症状,幻觉、妄想、思维形式障碍、怪异行为或
7、紊乱行为 病前功能好 对典型药物治疗反应好 预后良好 脑结构正常,32,阳性症状,DA功能抗进：继发性皮下功能亢进 PET显示：右侧尾状核、右扣带回后部局部脑血流下降 左半球海马旁区、左颞角上部、左纹状体腹部、左前额叶背外测局部脑血流增加 MRI扫描：颞叶异常,33,阴性症状,思维贫乏、情感淡薄、愉快感缺乏/社会退缩、意志缺乏、注意障碍 病前社会功能较差 对典型药物治疗效果较差 迁延病程，预后较差 认知功能有缺陷 可见脑结构异常，如脑畏缩、脑室扩大 影响生活质量,34,阴性症状,DA功能不足：原发性前额叶DA功能不足 PET显示：双侧尾状核头部的局部脑血流增加。左侧前额叶的中部及背外侧、左扣带
8、回前部的局部脑血流下降 WCST：反应前额叶皮质功能检查，表现较差 5HT功能异常,35,情感症状,早期：表现有良好的预后 慢性期：与自杀、社会功能不良、容易复发有关 抑郁症状随精神症状的好转而改善 抑郁症状是精神分裂症的一个独立的症状群,抑郁症状,36,情感症状,神经递质假说 5HT的功能下降 DA、NE突触间隙水平低下 新型递质氧化氮（NO）异常 第二信使腺苷环化霉下降和磷酸激酶c增加,37,情感症状,内分泌系统 下丘脑垂体肾上腺轴 下丘脑垂体甲状腺轴 免疫病理生理改变 抑制细胞介导的免疫抑制淋巴细胞增殖反应、减弱自然杀伤细胞的活性 PET显示：左半球前额叶区、扣带回前部、基底节、颞叶、杏
9、仁核血流灌注和营养代谢改变,38,精神分裂症的认知功能障碍,39,认知功能障碍,70年代初Gallhofer 首先提出精神分裂症存在认知功能障碍 1990年 Kay 等采用因子分析研究认为精神分裂症存在独立的认知症状群 1995年 Goldberg 用成套精神心理测验检查精神分裂症患者,显示40%-60%认知损害 1998年Lancon等证实了上述结论,40,精神分裂症认知功能障碍,注意障碍 主动注意减弱 过分关注无关紧要事物 觉醒度降低，对刺激的反应水平和能力降低 记忆障碍 工作记忆（瞬间记忆、短时记忆） 长时记忆 抽象思维障碍 分析 综合 判断 推理 目标行为的制定,41,精神分裂症认知功
10、能障碍,损害程度轻度损害 感知功能、延迟性记忆、比较命名。中度损害 延迟性回忆、瞬时记忆广度、工作 记忆、注意力分散、视觉运动技巧。严重损害 连续学习、运动速度、言语流利、觉醒度、执行功能。影响病人生活质量的主要认知功能损害是记忆、 注意和执行功能损害。 Harvey(1997),42,认知功能损害特征（一）,原发性症状Rubin指出，首发病人发病初有普遍的神经心理功能异常Hoff认为,神经心理功能异常与疾病本身有关Goldberg比较典型抗精神病药与氯氮平认为,药物显著改善精神症状,但对注意、记忆,解决问题的能力无影响提示,认知障碍独立于精神症状之外,43,认知功能损害特征（二）,静止性病程
11、Heaton认为，认知损害发生在早期，而后处于稳定状态Hyde指出，言语记忆、学习、注意、警觉、快速视觉运动加工存在特征性损害，系神经系统发育不全所致,44,认知功能损害特征（三）,弥漫性认知损害Sulivan决策功能-WCST短暂记忆与表达-分心测验、言语流畅测验运动功能-握力与五指运动陈述性记忆-MQ 结论：普遍的认知损害，为多项特殊认知损害的复合Blanchard语义记忆、视觉记忆、抽象思维、语言能力、运动与躯体感觉功能检测结果，呈弥漫性认知损害,45,影响认知功能障碍的因素（一）,精神症状 -Harvey(1996) 认为，认知损害与阴性症状显著相关。阴性症状严重程度与每种认知测验得分
12、都相关 -Selter(1997)发现，偏执型病人的言语IQ、WCST中 的执行功能、言语记忆及句子重复测验比非偏 执型稍好 -Nelson（1990）对慢性精神分裂症的研究表明阴性 症状分越高，认知速度越慢。认知缓慢与阴性 症状相关,46,影响认知功能障碍的因素（二）,Liddle精神运动抑制（思维贫乏、情感淡漠）-抽象思维、长时记忆障碍解体症状（思维形式障碍、情感不适切）-注意、学习新知识障碍现实检验障碍（幻觉、妄想）-形象场景知觉障碍,47,影响认知功能障碍的因素（三）,病程 Scully (1997)研究慢性精神分裂症患者认为，认知功能障碍是慢性病程所致 Hoff（1992）对首发与慢
13、性精神分裂症患者研究发现，病程的长短与神经心理损害没有明显关系。首发与慢性病人的执行功能、瞬间记忆、言语空间记忆均低于健康对照组。首发与慢性病人认知损害程度是一致的。他认为，认知功能和减退在病前及疾病开始就已经出现Rubin（1995）提出，首发与其它长病程患者的认知损害具有一致性,48,影响认知功能障碍的因素（四）,Lieh（1997）随访病人发现，认知测验得分与一年前入院时所得分是一致的。 Gensits（1997）对首发接受治疗的病人进行对照观察，病人认知损害程度从发病至9个月和随访中未下降。 药物 -经典抗精神病药 过度镇静，可降低觉醒水平，损害工作记忆。 阻断DA受体，降低注意广度及
14、瞬间记忆和短时记忆，损害执行功能。,49,影响认知功能障碍的因素（五）, 抗胆碱能作用，损害记忆、执行功能- 新型药物奥氮平具有改善认知功能的作用社会功能Green认为，延时词语记忆、卡片分类-社会功能有关延时记忆、警觉性 -社交问题解决能力有关即刻记忆、延时记忆 -社交技能有关提示：训练病人社交技能时，应着重记忆能力、警觉性培养,50,认知障碍的病理学（一）,额叶功能损害- Rubin采用WCST、韦氏智力测验、视觉完形测验、相似性测验、言语流畅测验显示额叶功能损害- Hoff应用言语功能测验采用Boston命名测验执行功能测验WCST言语记忆测验韦氏记忆量表中的视觉分测验、 Boston视
15、觉保持测验结果提示：额叶功能障碍,51,认知障碍的病理学（二）,- Neinberger报告，精神分裂症前额叶皮质的局部血流 改变，与某些认知功能障碍有关。- 前额叶DA功能下降，前额叶皮质DA受体在工作记忆中 起重要作用，认知损害与前额叶皮质DA功能下降有关。 左半球皮质功能测定- 左半球皮质功能测定，采用言语功能、言语记忆、右手感觉及运动速度测验。- 右半球皮质功能测定，采用视觉空间记忆、左手感觉及运动速度测试。左右半球功能对比结果，左半球皮质功能较右半球损 害严重,52,认知障碍的病理学（三）,额颞叶系统有研究发现, 额颞叶系统间联合功能紊乱, 有DA、5-HT、NE、Ach、GABA、Glu能神经元参与。 基底神经节基底神经节对工作记忆起作用。精神分裂症死后脑研究发现，海马、隔核等容积和重量减少，同时也为CT、MRI研究证实。,53,认知障碍的病理学(四),Delong(1990)证实有五条不同的基底节-丘脑皮质环路：运动与动眼环路均与感觉运动功能有关；两条分开的前额背外侧和额叶眶回环路与认知功能有关。基底节内这些通路和组织结构紧密接近， 因此该区域病变可产生一系列症状，如运动、情感、认知功能障碍。,
