糖 尿 病 诊治进展课件

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1、糖 尿 病 诊治进展,糖尿病：现代生活的主要流行病,在未来50年内，全球糖尿病的患病率将是现在的2倍在西方国家，2型糖尿病已成为主要的医疗保健负担，占住院费用的10。,糖尿病在中国,目前1500万糖尿病 5000万2025年 1000万未诊断 患病率 （香港8） 儿童肥胖 ,概念： 三 个 等 于,糖尿病等于高血糖糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏糖尿病等于心血管疾病,2型糖尿病的发病机理,胰 岛 素 分 泌 减 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高 血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,American Diabetes Association. Medical Managemen

2、t of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺,概念： 新的发展,糖尿病 Diabetes Mellitus糖胖病 Diabesity糖脂病 Diabetes Mellipidus,严重性： 三高三低,发病率高、致残率高、致死率高知晓率低、治疗率低、达标率低,分型： 四种类型,1 型 5% 细胞破坏 2 型 90% 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 特异型 23% 继发性 妊娠期 2% 妊娠中发生,糖尿病和生活方式,基因易感性,

3、糖尿病表现,体力活动减少,食物来源增多,中心性肥胖 胰岛素抵抗 B细胞功能不全 高血压 血脂异常,线索： 四大症状,1、无症状轻度高血糖2、三多一少期 患病已5年3、易发多种感染4、以急、慢性并发症为首发表现,筛查： 高危人群,1、40岁以上 2、肥胖含高甘油三酯 3、有高血压、冠心病史 4、家族中有糖尿病史 5、生育过巨大胎儿的妇女,血糖： 正常指标,空腹： 3.55.5mmol/L餐后： 4.57.8mmol/L,诊断： 四个步骤,确诊糖尿病除外特异型鉴别是1型还是2型寻查并发症,确诊： 三条标准,空腹血糖 7.0mmol/L 重复一次餐后血糖 11.1mmol/L 重复一次OGTT 2小

4、时血糖11.1mmol/L,调节异常（IGR）： 糖尿病前期（prediabetes),空腹血糖异常（IFG）：5.66.9mmol/L糖耐量减低（IGT）：OGTT 2h 血糖 7.811mmol/L老年人空腹血糖5.5mmol/L 该行OGTT,简易OGTT：确诊糖尿病的金标准,禁食10小时，抽空腹血糖清晨服75克葡萄糖水（200ml），515分钟饮完喝完后2小时再抽静脉血查血糖,评估病情：HbA1c和FA,糖化血红蛋白（HbA1c）6%糖化白蛋白（果糖胺FA）280mol/L,识别： 特异性糖尿病,临床特征：向心性肥胖、高血压、耳聋、母系遗传用药病史：激素、利尿剂、避孕药化验检查：基因诊

5、断、线粒体基因突变、皮质醇,鉴别： 1型 或 2型,年龄、起病、酮症、体重、胰岛素或C肽、谷氨酸脱羧酶抗体,寻查： 糖尿病并发症,急性并发症：尿酮、血尿渗透压、乳酸慢性并发症：视力、眼底、下肢动脉博动、神经电生理、尿微量蛋白、肌酐、尿素氮、心电图、颈动脉超声,治疗： 五大措施,糖尿病教育 病情监测 饮食治疗 运动治疗 药物和胰岛素,治疗： 血糖目标水平,一般人群 70岁者 空腹血糖 4.46.0mmol/L 6.08.0mmol/L餐后血糖 4.48.0mmol/L 8.010.0mmol/L糖化血红蛋白 6.5% 7.5%,治疗： 其他目标水平,血压 130/80mmHg 体重指数 25 总

6、胆固醇 4.5mmol/L LDL-C 2.5mmol/L HDL-C 1.1mmol/L,饮食： “4+1”金字塔方案,支柱：粮、豆 400克蔬菜 300克奶及奶制品 200克肉、禽、鱼、蛋 100克 适量：油、盐、糖 要求：多样化、均衡性、多纤维,运动： 并非辅助治疗,强度： 60% 中等强度 运动时的脉率=170年龄 时机： 进餐后1h，持续30分钟 频率： 每周5次 项目： 步行、乒乓、上下楼梯、游泳,危险因素和并发症,微血管病变 眼睛 肾脏 神经,大血管病变 缺血性心脏病 中风 周围血管病变,足,高血糖,高血压,血脂异常,凝血功能障碍,吸烟,2型糖尿病治疗的总策略,饮食控制 合理的体

7、育运动 口服降糖药 胰岛素 控制其他心血管危险因素 高血压、血脂异常、吸烟,糖尿病口服降糖药,胰岛素促分泌剂： 磺酰脲类 非磺酰脲类 胰岛素增敏剂： 双胍类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂,磺酰脲类药物的作用机制（一）,肝 脏,肌 肉,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺,刺 激 胰 岛 素 分 泌,降 低 肝 糖 生

8、成,血 糖 控 制,增 加 葡 萄 糖 摄 取,磺酰脲类药物的作用机制 (二),磺酰脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,葡萄糖,ATP敏感的 K+通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca2+通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-磷酸 葡萄糖,葡萄糖激酶,去极化,细胞排 颗粒作用,颗粒转位,K+通道关闭,糖酵解,K+,ATP,去极化,K+,磺酰脲类 药物,磺酰脲类 药物的受体,磺酰脲类药物的药效学特点,-80,-60,-40,-20,0,20,0,100,200,300,400,500,600,700,800,格列吡嗪

9、血药浓度 (ng/mL),空腹血糖的改变 (ng/mL),理想血药浓度,磺酰脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物(mg) (小时) 时间(小时) (mg)第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性第二代格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性格列齐特 80 10-12 24 320 无活性格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性第三代格列美脲 1 9 16 8 无活性,格列喹酮(Gliquidone,糖适平),迅速吸收而近于完全地吸收；

10、口服后2-3小时出现血药峰值； 属短效磺酰脲类； 主要在肝脏代谢，约95由胆汁排出； 少量(约5%)由肾脏排泄； 对肾功能较差者可应用； 常用量每日30-90mg，分2-3次服用。,格列齐特(Gliclazide,达美康),为中效磺酰脲类； 欧洲广泛使用，我国亦应用多年； 可促进第一时相胰岛素分泌； 降糖作用较温和，较少引起低血糖； 一般早晚餐前各服一次； 在SU中，降低血小板聚集作用较明显； 有报道可延缓视网膜病变的发展; 30mg缓释剂型即将在国内上市。,格列本脲(Glibenclamide,优降糖),为第二代磺酰脲类中第一个品种； 全球及我国广泛应用、价廉； 吸收较慢，半衰期较长，属长效

11、SU； 降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳； 低血糖发生率高，程度严重；,格列本脲(Glibenclamide,优降糖),从小剂量开始，每日一次，按需缓慢调整 每日以15mg为限，分早晚二次服； 对年老、体弱者应减量，以免发生严重低血糖； 可有胃肠道反应； 国内生产的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg,格列吡嗪控片(Glipizide XL,瑞易宁),按特殊的胃肠道系统(GITS)设计的控释制剂； 日服一次，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平； 不必餐内半小时服药，每天早餐时服一次即可；,格列吡嗪控片(Glipizide XL,瑞易宁),每餐后可有血胰岛素峰值出现； 刺激胰岛素“按

12、需分泌”; 可增加胰岛素的敏感性； 对空腹血糖的控制较普通释格列吡嗪为优。,格列美脲(Glimepiride,亚莫利),与磺酰脲类受体结合位点和其他不同 与优降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰岛素释放的作用更快； 血浆半衰期9小时，每日用药一次即可 临床用于2型糖尿病，每日1mg；4mg；6mg, FBG,PBG,HbA1C皆明显改善； 仅有轻度低血糖反应。,磺酰脲类药物的不良反应,最常见、最严重的不良反应是低血糖； 1-3%消化道不适； 0.1%皮肤及血液学反应。,磺酰脲类继发性失效的原因(1),糖尿病治疗上的原因 病人未遵医嘱按时按量服药 饮食控制放松,进食量增多 体育锻炼减少 磺酰脲类剂

13、量不足,磺酰脲类继发性失效的原因(2),病人出现如下夹杂情况:同时发生其他疾病 发生了某种应激状态(神经刺激、焦虑) 病人使用了可加重糖尿病的药物；抑制胰岛素分泌或效应的药物；糖皮质激素、雌激素、噻唑类利尿剂、襻利利尿剂、阻滞剂、加速SU代谢的药物、巴比妥类、利福平,磺酰脲类继发性失效的原因(3),高血糖的毒性作用：胰岛素分泌障碍，胰岛素敏感性降低； 糖尿病本身的发展：细胞分泌胰岛素缺陷加重胰岛素抵抗加重,瑞格列奈(Repaglinide，诺和龙),与36KDa蛋白特异性结合，为钾通道一部分，可使钾通道关闭； 不进入细胞内，只使细胞内已合成的胰岛素释放出来； 与高血糖协同使胰岛素释放； 速效餐时血糖调节剂； 作用较强，用量0.25,0.5,1,2,4mg。,二甲双胍适应症,2型糖尿病 肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜 磺酰脲类继发性较差的2型糖尿病改用或加用此药； 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。,