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1、腹 痛,一、概述 （一）定义：指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位经常发生疼痛为主要临床表现的病证，称腹痛。,1、腹部的解剖位置,上腹部，胃脘,少腹部,中腹部,（1）体表定位：除胃脘以外的腹部的疼痛：胁腹、中腹、小腹、少腹 （2）体内脏腑：肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱、胞宫 经络：手足三阴经、手足阳明经，冲、任、带、足少阳经脉所过。 2、腹痛的性质：依据病因病机不同而表现为剧痛、钝痛、刺痛、隐痛、绞痛、喜按、拒按、喜温、不喜温。3、腹痛放射的部位： 最易连及胃脘部，又称脘腹痛向后连及腰部，称腰腹痛 脐腹痛（脐周围）,1、内经 （1）腹痛的病因与外邪侵袭有关，强调了寒邪的致病作用。“寒气客于厥阴之
2、脉，故胁肋与少腹引痛”、“冬日重感于寒，即泄，当脐而痛” （2）指出腹痛的病变脏腑与脾、胃、大、小肠及膀胱有关，不同的脏腑的病变，腹痛的特征不同。,（二）历代医家的认识,“邪在脾胃，则肌肉痛，阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛”肌肉痛，肠鸣而痛。 “大肠痛者，肠中切痛而鸣濯濯，当脐而痛”当脐痛 “小肠痛者，小腹痛，腹脊柱睾而痛”小腹痛 “膀胱痛者，小腹偏仲而痛，以手按之，即欲小便而不得出”小便变化,2、汉张仲景在内经基础上建立了腹痛的辩证论治体系 腹痛分为寒、热、虚、实进行辨证论治。,（1）寒证：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子梗米汤主之” 治法：温中散寒止痛 方用附子粳米汤,（2）
3、热证：“按心下满痛，以为实，当下之， 宜大柴胡汤” 症状：心下满痛 治法：和解少阳、通下腑实 方用大柴胡汤 （3）虚证：“虚者里急，悸、衄、腹中痛，梦 失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之” 治法：甘温补中 方用小建中汤,3、明张景岳，在内经、张仲景的基础上，对腹痛的部位、病因与脏腑的关系，及寒热虚实的鉴别作了详细的论述。 （1）腹痛的部位与脏腑的关系 “凡病心腹痛者，有上中下三焦之别，上焦痛者，此即胃脘痛也。中焦痛者，在中脘脾胃间病也，下焦痛者，在脐下，肝肾大小肠膀胱病也” 将腹痛分为上中下： 上焦上腹痛胃腹痛 中焦中腹痛脾胃病变 下焦下腹部（小腹、少腹）肝、肾、大小肠、膀胱病变
4、,（2）辨别腹痛的虚与实 “辩之之法，但当察其可按者为虚，拒按者多实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚定不移者为实” 虚可按、久痛、得食减轻、痛徐而缓，无定处 实拒按、暴痛、胀满畏食、痛剧、固定不移,（3）辨别腹痛的寒与热 “痛证有寒热，误认之则危害不小，盖三焦痛证，因寒者常居八九，因热者十惟一二”。 其原因是由于：“寒则凝滞，凝滞则气滞，气滞则痛胀由生”，“而热则流通不然也。” 具体的鉴别，李中梓作了补充：“伤于寒者，痛无间断，得热则缓，伤于热者，痛作有时，得寒则减”。,（4）辨腹痛在气在血 “病证当辨有形、无形，无形者，痛在气分，腹病
5、为胀为痛者，必或胀或止，而痛无常处，气聚则痛而见形，气散则平而无迹，此无形之痛也；有形者，病在血分，或为食积，凡血癥食积而为胀痛者，必痛有常所，而胀无休息，不往不来，不离其处者，是有形之痛也。” 气分无形（无）、腹痛、时发时止、痛无定处 血分有形（血癥）、持续不已、痛有定处,4、明李中梓指出补法在治疗腹痛中的作用，批驳了“痛无补法”之说法 “虚者，安可通利乎？故表虚而痛者，阳不足也，非温经不可。里虚而痛者，阴不足也，非养营不可，久虚而痛者，以脾伤也，非补中不可。下虚而痛者，脾肾败也，非温补命门不可。亦实痛无补法，则杀人惨于利器矣。” 表虚不固外寒入经温经散寒 里虚而痛阴血不足滋养阴血 上虚脾阳
6、虚失于温煦补中 下虚脾肾阳虚温补命门,5、清叶天士临证指证医案中论述了腹痛的治法与方药。 （1）“通阳而泄浊者”吴茱萸汤及四逆汤法 （2）“清火而泄郁者”左金丸及金铃子散法。 （3）“开通气分者”四七汤及五磨饮。 （4）“血壅营络者”穿山甲、桃仁、归须，韭根之剂及下瘀血汤。 （5）“缓而和者”芍甘汤及甘麦大枣汤 （6）“柔而通者”茯苓、柏子、肉桂、当归 （7）“食滞”消导 （8）“蛔扰”安之 这此方法仍为现今临床所常用，具有很高的实用价值。,（三）范围 1、腹痛涉及的范围极广，内科、外科、妇科多种疾病，皆可出现腹痛。本篇研讨论的腹痛，限于内科范围内的腹痛，至于急腹痛及妇科疾病的腹痛，属于外科，
7、妇科范畴。 2、痢疾、泄泻、霍乱、积聚，常伴有腹痛，则参照有关章节。,3、现代医学很多疾病，以腹痛为主要表现。 胃肠痉挛 消化不良 神经官能症性腹痛（不可误诊，排除器质性） 结核性腹膜炎 急性胰腺炎带状腹痛 泌尿系统病症-结石肠梗阻,二、病 因 病 机 痛的病机：一是不通则痛，一是不荣则痛。 腹痛的病机：腹内气血不通痛 腹内经络脏腑失荣痛 因此凡是导致腹内气血流通不畅，不通则痛的因素及导致气血阴阳亏损，腹内脏腑经络失荣的因素就是腹部的病因。,寒邪内阻，气机凝滞不通则痛腹痛湿热壅滞，气机阻滞,（一）病因 1、影响腹内气血不通的因素 （1）感受外邪 寒、热、湿之邪，侵入腹中。,（2）饮食不节 暴饮
8、暴食，恣食肥甘厚味，过食生冷不洁之物。饮食积滞损伤脾胃，阻滞气机不通则痛腹痛 （3）情志失调 忧思郁怒，肝气郁结。肝郁气滞乘脾犯胃，气机不畅不通则痛腹痛 （4）腹部手术之后，跌扑损伤。 脉络阻塞气滞血淤不通则痛腹痛 手术粘连、反复腹痛、甚至引起肠梗阻,2、影响腹内经络脏腑失养的因素 （1）素体阳虚，脾阳不振中焦虚寒失于温养不荣则痛腹痛 （2）久病体虚，阴血亏虚失于濡养,（二）病理变化 1、基本的病理：不通则痛，不荣则痛 2、病理类型 寒饮内阻感受外邪引起、偏寒 湿热壅滞感受外邪引起、偏热 饮食积滞饮食不节引起 气滞血瘀情志失调、外伤、手术引起 中虚脏寒素体阳虚或久病引起,（三）病位：脾、胃、肝
9、的关系最密切 因为脾胃、肝均属于腹内，三脏在腹中的气机的调理上起重要作用。 脾气主升，胃气主降，一升一降，维持着气机的升降运动，这一升降运用的正常，又有赖于肝脏的疏泄功能正常，肝主疏泄，肝气条达，则脾升、胃降，气机升降有序，反之，肝气郁洁，横逆乘脾犯胃，就会导致气机运动的失常，气机不畅，就会发生疼痛。,（四）病情：有没有寒热虚实的不同,1、虚实属性 寒邪内阻 不通则痛的病理属实 湿热壅滞 属邪实病理 饮食积滞 气滞血瘀 不荣则痛的病理属虚中虚脏寒，属正虚的病理。 2、寒热属性 属寒的病理寒邪内阻实寒 中虚脏寒虚寒 属热的病理湿热壅滞 食积化热 实热 久郁化热 阴血属热虚热,（五）病理演变 寒热
10、虚实之间往往相互转化、相互错杂,1、寒热转化、错杂： 寒邪内阻（日久）郁而化热，郁热内结,2、虚实转化、错杂 （1）实证转虚 寒邪内阻 湿热壅滞 饮食积滞 气滞血瘀阴血亏虚,日久损伤脾胃、脾胃气虚、胃阴虚,（3）变生他病 气滞血瘀瘀阻脉络，渐成有形，固定不移癥积包块,瘀热内结，阻滞气血，肉腐成脓内痈,湿热壅滞 饮食积滞,三、诊断与鉴别诊断,1、诊断依据： （1）凡是胃脘部以下，耻骨毛际以上的疼痛为主要表现就可诊断为腹痛。 （2）排除外科的急腹痛及妇科疾病的腹痛。,2、 鉴 别 诊 断 （1）与外科腹痛相鉴别 内科腹痛 外科腹痛 先发热后腹痛 腹痛后发热,无反跳痛,反跳痛,腹肌紧张,可转为外科腹
11、痛,腹肌松软,疼痛剧烈，明显压痛，,自觉疼痛，压痛不明显、,（2）与妇科腹痛鉴别 内科 妇科疾病 男女不限 成年女性 腹痛与月经无关 经期痛经 宫外孕停经史 流产停经史 阴道不规则出血,（3）胃痛鉴别 胃处腹中，疼痛部位及疼痛性质多相近似。 胃痛 腹痛 部位：胃脘临近心窝处 胃脘以下，耻骨手际以下 伴随症：嗳气、吞酸 二便异常,嘈杂、饮食异常,四、辨 症 施 治,（一）辨证要点：辨寒热虚实，与胃脘痛差不多。 1、辨寒热 寒痛 热痛 疼痛拘急，遇寒加重 灼痛，遇热加重 得温则减 得寒则减 泛吐清水，大便稀溏 口干喜饮，大便秘结 舌苔白、脉迟 苔黄、脉数,2、辨虚实 虚痛 实痛 发病缓 发病急 病
12、程长 病程短 腹痛绵绵不甚 腹部剧烈 喜按 拒按 特别是中虚脏寒 寒湿热邪、食积 虚寒症状 阻滞于内 舌淡脉虚弱 舌红、脉实有力,3、辨气血 气滞 血瘀 胀痛 刺痛或刀割样痛 时作时止 持续不已 走窜不定 固定不移 舌红 舌暗、瘀斑瘀点 脉弦 脉涩,腹痛的基本病机是： 邪实阻滞，不通则痛。 正虚不足，不荣则痛。1、所以以“通”立法，通则不痛。“通”并非指通下而言。 2、同时依据辨证寒、热、虚、实，在气在血的不同，而有不同具体的“通”法,（二）治疗原则与治法,寒邪内阻温中祛寒，寒去则通 湿热壅滞通利湿热，湿热去则通 饮食积滞消食导滞，食积消则通 气滞血瘀行气活气，气行则血行， 气血通则不痛 中虚
13、脏寒温中补虚，阳气通则痛止,所以理解“通”法包括： 通畅气机 疏通邪气 泻实 恢复正气 疏通正气 补虚,护理要点： 1、密切观察腹部情况，注意外科、妇科腹痛。 2、生命体征。 3、伴随症。 4、饮食，禁食或流质、半流质食物。 5、不要盲目止痛。,（三） 分 型 论 治,1、寒邪内阻,特点：腹痛急暴，得温减，遇冷更甚。 主症：呕逆清水，大便稀溏，苔白，脉沉紧。 病机：寒邪内阻，气机凝滞，不通则痛。 寒为阴邪，其性收引，寒邪入侵，阳气不运，气血被阻，故腹痛暴急，得温则寒散而痛减，遇冷则寒凝而痛甚。如中阳未伤，运化正常，则大便自可；若中阳不足，运化不健，则大便溏薄。口和不渴，是里无热之象。小便清利，
14、舌苔白，脉沉紧，为里寒之征。本证以遇寒痛甚，得温痛减作为辨证特点。,治法：散寒温里 理气止痛 方药：良附丸合正气天香散 良附丸用高良姜、香附温中散寒理气。 正气天香散用干姜、紫苏温中散寒。 乌药、香附、陈皮理气止痛。 二方合用温中散寒，理气止痛的作用更强。 （1） 痛甚不解，加玄胡、木香理气止痛。 （2）夏季感受寒湿，兼见身重、纳呆，倦怠，苔白腻者，加藿香、半夏、蔻仁，温化寒湿，降逆和中。,（3）脐腹疼痛剧烈，伴面色苍白，汗出，肢冷，脉微欲绝者，为寒邪内闭阳不外达，改用通脉四逆汤温通肾阳（附子、干姜、甘草、葱白）。 （4）腹中冷痛，手足逆冷，身体疼痛，内外皆寒，用乌头桂枝汤，散寒止痛（乌头、桂枝、芍药、甘草、姜、枣）。 （5）疼痛部位在少腹，拘急，冷痛，为足厥阳肝经受寒，用暖肝煎，温肝散寒（肉桂、小茴、茯苓、乌药、枸杞子、当归、沉香、生姜）。 （6）腹中冷痛，肠鸣，胸胁胀满，呃逆，呕吐，为寒邪上逆，用附子粳米汤温中散寒止呕（附子、粳米、半夏、甘草、大枣）。,
